医療損失率（MLR）は、金額を示す計算です。保険会社の正味保険料のうち、保険金の支払いに使用されます。ヘルスケア保険会社は昨年、8,160億ドルの保険料を獲得しましたが、そのお金をすべてに費やすことはできません。 Affordable Care Act（ACA）は、これらの保険料の最低パーセンテージが医療保険の請求をカバーし、健康保険加入者に価値を提供することに向けられることを要求しています。保険会社は、MLRが最小要件を満たしているかどうかを判断するために、MLRを報告する必要があります。

保険会社以来、保険会社の医療損失率は重要な影響を与える可能性があります最小要件を満たしていない場合は、毎年リベートを発行する必要があります。比率の計算方法、保険会社の関連ルール、およびそれがあなたにとって何を意味するかについて知っておくべきことは次のとおりです。

医療損失率の定義

保険会社の医療損失率は、通常、保険金請求に費やす金額です。医療の質を向上させるその他の費用を、医療計画に登録した参加者から受け取った正味保険料で割ったもの：

MLR =請求費用+品質改善費用÷受け取った保険料

医療の質の向上と見なされる保険会社の費用については、それらは、測定可能なほど良い患者の転帰、安全性、または健康につながる必要があります。たとえば、次のようなものがあります。

• 品質、透明性、または患者の転帰を改善するための医療情報技術の強化
• 適切なケアを提供する能力を確立するためのプロバイダー資格
• 個人が癌などの深刻な健康状態を管理するのを支援するプログラム
• 再入院の頻度を減らすための退院計画

医療損失率は80/20ルールと呼ばれることもあります。これは、保険会社が正味保険料の少なくとも80％を医療費請求と品質改善に費やさなければならないためです。残りの20％は、間接費、管理費、およびマーケティング費に費やすことができます。個人および家族の健康保険と小グループの保険（従業員50人未満）の場合、最低限必要な医療損失率は80％です。大規模なグループプラン（通常51人以上の従業員）の場合、最低限必要なMLRは85％です。

• 頭字語 ：MLR
• 別名 ：80/20の法則

医療損失率の仕組み

最小医療損失率要件は、保険会社に責任を負わせるように設計されています彼らが健康保険料をどのように使うか、そして健康保険の費用を抑えるために。より具体的には、これらの要件は、保険会社の利益と管理コストに上限を設けることを目的としています。

ACAの前は、多くの州に個別の医療保険制度改革の要件がありましたが、それらはより単純に定義されていました。つまり、支払われた保険金を受け取った保険料で割ったものです。現在、ACAにより、保険会社は医療の質の向上、税金、ライセンス料、規制費への支出を調整できます。

保険会社の医療損失率を調べて、確認することをお勧めします。リベートを受け取るか、それが最小要件を満たしていることを確認する場合。 Centers for Medicare＆Medicaid Services（CMS）のWebサイトで、MLR検索ツールを使用してこれを行うことができます。このツールは、比率の計算の詳細を示すスプレッドシートを提供します。

希望する報告年（保険会社が発行した年）を入力します医療損失率レポート）、保険会社の名前、および州または準州。次に、プランの種類（個人、小グループ、大グループなど）で検索できます。

たとえば、カイザーパーマネンテ保険会社の大規模な2019年の計算は次のとおりです。カリフォルニアのグループプラン：

• 調整済みの発生した請求（その年に支払われた請求）：85,082,104ドル
• 医療の質の高い費用の改善：777,275ドル
• 税金と手数料を調整した後に獲得できるプレミアム：95,692,655ドル
• 医療損失率：（$ 85,082,104 + $ 777,275）÷$ 95,692,655 =89.7％

この場合、KaiserPermanenteは最小医療損失率要件を満たしています。

前述のように、保険会社がMLRの最小要件を満たしていない場合は、保険契約者にリベートを提供する必要があります。たとえば、保険会社の小グループプランの平均医療損失率が75％であるとします（これらのプランに必要な最小MLRは80％であることを忘れないでください）。これは、保険契約者にリベートを発行する必要があることを意味します。

一般的に、リベートは、必要なものとの差のパーセンテージを掛けることによって計算されますMLRと、受け取った年間保険料の合計（税金と手数料を除く）によって報告されたMLR（この場合は80％から75％を引いたもの）。したがって、保険会社が2020年に1,000万ドルの正味保険料を受け取った場合、これは、保険契約者間で分割される500,000ドルの正味リベートを発行する必要があることを意味します。

5％x $ 10,000,000 =$ 500,000

医療損失率の意味

医療保険会社が最低限必要な医療損失率を満たしていない場合、あなたまたはあなたの雇用主はリベートを受け取るかもしれません。リベートは、次のいずれかの方法で発行できます。

• メールをチェックイン
• 保険料の支払いに使用された口座への直接預金
• 将来の保険料の直接削減

あなたまたはあなたの雇用主がリベートの対象となる場合、保険会社は8月1日までにお知らせください。個人保険に加入している場合は直接リベートを受け取りますが、プランが雇用主によって後援されている場合は、代わりにリベートを受け取る可能性があります。雇用主は、上記の方法のいずれかを使用してリベートの一部を支払うか、そのお金を使用して、すべての従業員に利益をもたらす健康保険の改善を行います。

リベートは、ポリシーに関連するクレームのみに基づくものではありません。お住まいの州のあなたと同様のすべてのポリシーの請求が必要なMLRの割合を下回った場合、払い戻しを受ける可能性があります。クレームが必要なMLRパーセンテージよりも高かった場合、あなたはそうしません。

さらに、リベートは保険会社のMLRパーセンテージのみに基づいているわけではありません1年間。 2014年以降、法律により、保険会社は過去3年間の移動平均医療損失率に基づいてリベートを発行することが義務付けられています。

重要なポイント

• 医療損失率（MLR）は、健康保険会社の請求と医療の質の向上にかかる費用を受け取った正味保険料で割って計算されます。
• 保険会社は、個人、家族、小グループのプランでMLRが80％に達し、大規模なグループのプランでMLRが85％に達する必要があります。
• Affordable Care Act（ACA）は、健康保険会社が管理費に多額の費用をかけたり、利益を維持しすぎたりするのを防ぐために、最小限の医療損失率を要求しています。
• 保険会社が最小MLRを満たしていない場合、保険会社は不足額とほぼ同じ額のリベートを保険契約者に支払う必要があります。リベートは、直接の払い戻しまたは保険料の減額によって支払うことができます。