メディケアの適用範囲、特にパートDは、かなり複雑です。何年もの間、このプログラムの潜在的な利点は「ドーナツの穴」によって影が薄くなりました。これは、メディケアの薬の適用範囲に大きなギャップがあり、登録者が処方薬の自己負担をしばらくの間支払うことを余儀なくされることを意味します。 2019年、連邦法によりドーナツの穴が削除されました。
2003年、ジョージW.ブッシュ政権は、パートDと呼ばれるメディケアの拡大を主導しました。このオプションのセクションでは、自己投与の処方薬について説明します。メディケアの受給者は、元のメディケアの補償範囲にプライベートプランを追加するか、プライベートのメディケアパートCの補償範囲を拡大することにより、民間保険会社を通じてパートDにサインアップします。
もともと作成されたため、メディケアパートDは、処方薬の支払いを2つの補償範囲に依存していました。最初のセクションは、加入者の保険プランによる標準的な補償範囲です。これは、特定の支出上限までの処方薬を対象としています。 2019年の場合、これは$ 3,820です。
その金額を処方薬に費やした後、標準のパートDの補償範囲が終了し、いわゆる「壊滅的な補償範囲」が引き継がれます。メディケアパートDの支払いのこのセクションには、上限はありません。 2019年、壊滅的な補償範囲は、自己負担の処方薬の費用で$ 5,100から始まります。
標準カバレッジが終了するときと壊滅的なカバレッジが開始するときの間の分割は、カバレッジギャップまたはドーナツホールと呼ばれます。この補償範囲のギャップの間に、登録者はかつて処方薬のすべての費用の100％を支払わなければなりませんでした。 2019年には、保険が再び回復する前に、それは彼らを1,280ドルの薬剤費でフックに入れていただろう。ただし、2019年以降、この方法でカバレッジギャップは存在しなくなりました。
「Obamacare」としても知られるAffordableCare Act（ACA）は、2019年のパートDの補償範囲のギャップを解消しました。ただし、ACAが通過して以来、ドーナツの穴を着実に侵食してきたため、これは一夜にして起こりませんでした。
2010年から2019年の間に、法律は、保険会社が処方薬のギャップで患者に請求できる金額に制限を課しました。この上限は毎年増加しました。 2018年の時点で、これはブランド薬のコストの35％、ジェネリック医薬品のコストの44％に固定されています。
ただし、2019年については、ACAはブランド薬の適用範囲のギャップを完全に解消しました。医療制度改革法により、加入者の25％の自己負担は、壊滅的な補償範囲の制限まで延長されます（2019年も5,100ドル）。この上限を超えると、壊滅的なカバレッジが始まります。
2019年のジェネリック医薬品の自己負担は、補償範囲のギャップの間に37％です。 2020年に、ACAはジェネリック医薬品の補償範囲のギャップを埋め、この自己負担も25％に削減します。
詳細は次のとおりです。
2019年の控除限度額である415ドルまで、患者はすべての薬剤費の100％を支払います。
この控除額を超えると、最初の補償期間が始まります。この時点で、あなたとあなたの計画はあなたのブランド薬の処方箋の費用を分担します。プランの大部分は3,820ドルの制限があります。
次に、カバレッジギャップの新しいバージョンが適用されます。この期間中、あなたはあなたのブランド薬の25％を支払うことになります。その後、メーカーは70％の割引を提供し、プランは5％を支払います。これは、合計75％の割引に適しています。壊滅的な補償期間にすばやく到達できるように、プランの支払いの一部、つまり95％を除くすべてが、5,100ドルの自己負担限度額になります。
自己負担額の累計が5,100ドルに達するとすぐに、壊滅的な補償範囲の制限が始まります。その後、患者は5％の自己負担を支払い、保険プランとMedicareはそれぞれ15％と80％を支払います。
ほとんどの場合、ジェネリック医薬品の購入はブランド薬と同じように機能します。ただし、主な違いは、カバレッジギャップの間に見られます。 75％の割引で25％を支払うのではなく、費用の37％を支払うことになります。それは保険プランを無料で残し、メーカーは63％の割引を提供します。さらに、ジェネリック医薬品の割引は、自己負担額の上限には達しません。つまり、壊滅的なカバレッジ制限に達するまでに時間がかかるということです。
2020年以降、ジェネリック医薬品とブランド医薬品のコスト内訳は同じになります。
メディケアのユーザーは、補償範囲のギャップに対する保護が実施されていても、多くの登録者が引き続きコストに苦しんでいることに注意する必要があります。
第一に、患者は標準的な37％のジェネリック医薬品の支払いを通じて、年間数千ドルを簡単に費やすことができます。ジェネリック医薬品の割引は、ブランド医薬品の場合のように自己負担の上限には適用されないため、壊滅的な補償範囲の上限である$ 5,100に達する前に、料金がすぐに積み重なる可能性があります。
患者が壊滅的な補償段階に入ると、これらの自己負担の上限なしで、すべての薬に無制限の5％の自己負担を支払います。ほとんどの患者にとって、これは管理可能なコストのままです。しかし、他の登録者にとっては、5％でもかなりの負担になる可能性があります。
2018年2月、20人の弁護士総長と知事のグループが、医療保険制度改革法の合法性に異議を申し立てる訴訟を起こしました。彼らの主張の根拠は、2017年に個人の義務税を0ドルに引き下げることにより、議会は法律のこの側面を効果的に排除したということです。さらに、原告は、これはACAの義務付けられた保険プランの本質的な側面であるため、議会は個々の義務がなければ法律をまったく可決しなかったであろうと主張します。その結果、委任を0ドルに減らすことにより、議会は事実上法律全体を無効にしました。
Affordable Care Actを無効にすると、ヘルスケア市場に即座に変化が生じます。メディケア加入者の場合、ドーナツホールが再開されます。 ACAはカバレッジギャップを埋めたので、それを排除するとこの保護が排除されます。その場合、登録者は、メディケアパートDの元の構造に戻り、処方薬の費用の100％を、補償範囲の上限を超え、壊滅的な補償範囲の開始を下回る額で支払います。
メディケアは、退職者にとって非常に役立つ政府プログラムになる可能性があります。したがって、退職を計画するときは、メディケアの将来のメリットを考慮に入れてください。さらに、メディケアの規則や規制は定期的に変更されます。計画を完全な状態に保つために、法律の変更に関しては最新の状態に保つようにしてください。
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