健康保険は重要です。これは、ほとんどの人が医療費を負担する方法です。しかし、健康保険とは何ですか？それはどのように機能し、どのように計画を選択しますか？健康保険がどのように機能するかについての詳細を学びましょう。
健康保険の定義 健康保険はあなたと保険会社の間の契約です。あなたは毎月の保険料を支払います、そしてその代わりに、会社はあなたの医療費を支払うことに同意します。これには通常、医師や病院への訪問や処方薬が含まれます。 健康保険に関するキーポイント - 健康維持機構（HMO）HMOは通常、最も安価なタイプの健康保険ですが、優先プロバイダー組織（PPO）は最も高価です。
- 高控除の健康保険は、税制上の優遇措置を提供する医療貯蓄口座と組み合わせることができます。
- カイザーファミリー財団によると、マーケットプレイスプランの平均ベンチマークプレミアムは月額452ドルです。
健康保険プランの種類
健康保険マーケットプレイスからプランを購入する場合でも、雇用者プランを選択する場合でも、多くの場合、いくつかのオプションがあります。保険プランの一般的なタイプについては、以下をご覧ください。
健康維持機構（HMO）計画
HMOはネットワークを備えた健康保険プランであり、緊急の場合を除いて、ネットワーク内のプロバイダーや施設からケアを受ける必要があります。ネットワークは、保険会社と契約しているプロバイダーと医療施設のグループです。ほとんどのHMOを持つプライマリケア医を選択する必要があります。専門医に診てもらう必要がある場合は、その医師が紹介を提供します。
- HMOは、ネットワークにとどまることを気にせず、より低い保険料を求めている人々に最適です。
- HMOは通常、病院や医師のサービス、処方箋、その他の医学的に必要な費用を賄うのに役立ちます。
- HMOは通常、排他的プロバイダー組織（EPO）、POS（point-of-service）、およびPPOプランよりも安価です。
優先プロバイダー（PPO）プラン
PPOは、ネットワークも備えた健康保険プランですが、ネットワーク外のプロバイダーにアクセスできます。ネットワーク内に留まらない場合は、通常、より多く支払うことになります。また、通常、スペシャリストに会うために紹介する必要はありません。
- PPOは、ネットワークに制限されたくない人に最適です。
- PPOは、医師や病院のケア、処方薬などの医学的に必要な費用をカバーします。
- PPOは通常、HMO、EPO、POSプランよりも高価です。
排他的プロバイダー組織（EPO）プラン
EPOは、ネットワーク内ケアのみを対象とするという点でHMOに似ています。彼らはしばしばHMOよりも大きなネットワークを持っています。スペシャリストに会うために紹介が必要かどうかという点で異なります。
- EPOは、より大規模なネットワークが必要であると同時に、プレミアムを節約したい場合に最適です。
- EPOは、病院でのケア、医師の診察、投薬など、医学的に必要な費用をカバーします。
- EPOはHMOよりも高価であり、PPOよりも安価です。
POS（Point-of-Service）プラン
POSプランにはネットワークがありますが、ネットワークの内外でプロバイダーを確認できます。ネットワーク外のプロバイダーを見つけた場合は、より多く支払うことになります。ネットワークの外に出た場合は、自分で請求書類を提出しなければならない場合もあります。
- POSプランは、ほとんどのケアでネットワークにとどまることを気にしないが、必要に応じてネットワークを離れるオプションが必要な場合に最適です。
- POSプランは、医学的に必要な医療費をカバーします。
- POSプランは通常、HMOプランよりも高くなりますが、EPOおよびPPOプランよりも低くなります。
高控除の健康保険
控除対象はプランごとに異なり、特定のプランは高控除対象健康保険（HDHP）として指定されています。これらのプランは、医療貯蓄口座（HSA）と組み合わせることができます。 2021年と2022年には、HDHPには、個人の場合は少なくとも1,400ドル、家族の場合は2,800ドルの控除額が必要です。これらのプランが持つことができる最高の控除額は、2021年に個人で7,000ドル、家族で14,000ドル、または2022年に個人で7,050ドル、家族で14,100ドルです。
- HDHPは、控除対象をカバーする資金がある人、HSAを使用したい人、またはヘルスケアをあまり使用せず、保険料を低くしたい人に最適です。
- HDHPは、HMO、PPO、EPO、またはPOSプランにすることができます。
- HDHPは、控除額が少ないプランよりも安価です。
医療貯蓄口座（HSA）
HSAは、医学的に必要な医療費のために税引き前の資金を確保できる普通預金口座です。 HSAを使用して、自己負担額、控除額、共同保険、処方箋の支払いを行うことができます。
HDHPに登録している場合にのみ、HSAに寄付できます。寄付は、2021年に個人が3,600ドル、家族が7,200ドル、2022年に個人が3,650ドル、家族が7,300ドルに制限されています。HSA資金は毎年繰り越され、投資することができます。
- HSAは、HDHPを持っていて、税引前の資金を確保したい人に最適です。
- HSAは、適格な医療費の範囲をカバーします（IRSには広範なリストがあります）。通常、美容整形やその他の選択的手術は対象外です。適格な医療費以外の目的でHSA資金を使用する場合、引き出しには所得税と20％のペナルティが課せられる場合があります。
- HDHPをお持ちの場合は、HSAの資格があります。
- 多くの金融機関でHSAを開くことができます。多くのプロバイダーは、アカウントの開設や維持に手数料を請求しませんが、それはさまざまなので、詳細を注意深く確認してください。
健康保険契約について知っておくべき重要な条件
健康保険は紛らわしい用語でいっぱいです。知っておくべき重要な用語のガイドです。
健康保険の月額保険料はいくらですか？
毎月の保険料は、健康保険に支払う金額です。州の健康保険マーケットプレイスから購入した場合、税補助金によって保険料が下がる可能性があります。雇用主を通じて購入した場合、会社が健康保険料の一部または全部を支払う場合があります。
健康保険の控除対象とは何ですか？
控除対象とは、プランの支払いが開始される前に対象サービスに支払う金額です。 1,000ドルの控除対象がある場合は、最初の1,000ドルの医療費を支払い、その後、計画が費用をカバーするのに役立ちます。控除額が高いほど、保険料は低くなります。これらの初期自己負担費用に備える必要があります。
健康保険の自己負担とは何ですか？
自己負担、または自己負担は、医療サービスまたはアイテムに対して支払う一定の金額です。たとえば、医師の診察に20ドル支払う場合があります。より高い自己負担はあなたの健康保険料を下げるかもしれません。
健康保険の共同保険とは何ですか？
共保険は、対象サービスに対して支払う割合です。たとえば、ブランド名の処方箋の費用の20％を支払う場合があります。共同保険の金額が高いと、保険料も下がる可能性があります。
健康保険の受益者は何ですか？
受益者とは、健康保険の給付を受ける人のことです。たとえば、あなたが健康保険プランに加入している場合、あなたは受益者です。プランの受益者が多いほど、コストは高くなります。 1人でのプランが最も安く、2人でのプランの方が高く、3人以上のプランの方が最も高くなります。
健康保険の費用分担とは何ですか？
費用分担は、自己負担で支払う対象費用の分担です。あなたは健康保険会社と費用を分担しています。費用を支払うほど、保険料は低くなります。
健康保険の種類
健康保険はいくつかの方法で分類することができます。知っておくべきことがいくつかあります。
助成された健康保険とは何ですか？
助成された健康保険は、収入要件を満たす人々のためのより低い費用または無料の補償です。メディケイドと児童医療保険プログラム（CHIP）は、助成対象の2つの例です。お住まいの州の健康保険マーケットプレイスから購入した保険も、所得要件を満たしている場合に税額控除の対象となる可能性があるため、補助金付きの補償範囲と見なすことができます。この補償範囲は、助成金が支給されているため、通常は手頃な価格です。
民間健康保険とは何ですか？
民間健康保険とは、政府が後援していない健康保険のことです。メディケイドとメディケアは政府のプログラムであるため、民間の健康保険ではありません。民間の健康保険は、メディケイドやメディケアのような公的プログラムよりも高額です。民間健康保険の平均費用は、マーケットプレイスで購入するか、雇用主で購入するか、および選択するプランの種類によって大きく異なります。
マーケットプレイス健康保険とは何ですか？
マーケットプレイス健康保険は、州の健康保険マーケットプレイスを通じて販売される保険です。マーケットプレイスは、雇用主を通じて健康保険にアクセスできない人々に登録サービスを提供します。個人または家族の補償を申請し、メディケイドの資格があるかどうかを確認し、税額控除の資格があるかどうかを確認できます。
カイザーファミリー財団によると、マーケットプレイスプランの平均ベンチマークプレミアムは月額452ドルです。ベンチマークプレミアムは、各郡の40歳児の2番目に低コストのシルバープランの平均コストです。マーケットプレイスプランはメタルティアに分類され、ブロンズプランのプレミアムが最も低く、ゴールドプランのプレミアムが最も高くなります。
グループ健康保険とは何ですか？
グループ健康保険は、雇用主や組織などのグループのメンバーのための保険です。これらの健康保険プランは通常、自分で保険を購入するよりも安価です。これは、医療費と保険会社へのリスクがグループのすべてのメンバーに分散しているためです。
個人健康保険とは何ですか？
個人健康保険は、雇用主や組織を通じてではなく、自分で購入する健康保険です。これは民間の健康保険であり、通常、団体健康保険よりも費用がかかります。マーケットプレイスで個人健康保険を購入すると、保険料を下げる税額控除を受けることができます。
短期健康保険とは何ですか？
短期健康保険は、最長364日間の補償を提供する保険であり、合計で最長3年間更新するオプションがあります。一部の州では、短期計画をさらに制限しています。これらのプランは、Affordable Care Act（ACA）の規則に従う必要はありません。つまり、既存の状態（妊娠を含む）をカバーする必要がなく、健康状態のある人々のカバーを拒否する可能性があります。
一時的な補償範囲のギャップを経験している人々には、短期健康保険プランが最適です。たとえば、新しい雇用主からの補償が開始されるのを待っている場合があります。短期健康保険は通常、COBRAの補償範囲（詳細は以下を参照）や助成を受けていないマーケットプレイス保険よりも安価です。ただし、税額控除の対象となる場合、Marketplace健康保険は、同様の、または潜在的に低いコストに対して、より包括的な補償を提供します。
雇用主が後援する健康保険は、雇用主が提供する健康保険です。雇用主は通常、扶養家族と一緒に従業員をカバーします。雇用主が後援する補償もグループ補償です。医療費はグループ全体に分散されており、雇用主が保険料の一部またはすべてを負担するため、通常は個人保険よりも安価です。
メディケアとは何ですか？
メディケアは、65歳以上の人々、特定の障害者、末期腎疾患の人々を対象とした連邦健康保険プログラムです。メディケアパートAはほとんどの人が無料です。メディケアパートBにはプレミアムがあります。多くの人々はまた、メディケアの自己負担費用をカバーするために追加の補償範囲を購入します。この補償範囲は、従来の健康保険よりも安価になる傾向があります。
メディケイドとは何ですか？
メディケイドは、非常に低所得の人々、子供、妊娠中の人々、および障害を持つ人々のための連邦および州の合同健康保険プログラムです。メディケイドは通常無料であり、受益者は通常、自己負担や共同保険が少ないか、まったくありません。
COBRAとは何ですか？
失業した場合は、統合包括的予算調整法（COBRA）に基づいて健康保険を継続するオプションがあります。あなたがあなたの保険料とあなたの雇用主があなたに代わって支払った保険料をカバーしなければならないかもしれないので、この補償は高価になる傾向があります。グループの補償範囲を失うと、州の健康保険マーケットプレイスを通じて特別な登録期間が与えられます。これは、より手頃なオプションである可能性があります。
UnsplashのMarkusFrieauffによる写真 健康保険プランを比較する方法
健康保険を検討するときは、月額保険料だけでなく、それ以上のものを比較することが重要です。比較するものは次のとおりです。
考慮すべき要素：
- 月額保険料： 比較するポイントはこれだけではありませんが、それでも重要な考慮事項です。
- 控除対象： 控除額が高いほど保険料は低くなりますが、これらの初期医療費をカバーする準備も必要です。
- 自己負担： 医師や専門家の訪問、処方箋、その他のサービスの自己負担額を確認してください。
- 共同保険： 費用の何パーセントを負担しますか？そして、どのようなサービスのために？たとえば、入院治療の20％の場合、入院には数万ドル（またはそれ以上）の費用がかかる可能性があることに注意してください。
- コストシェアリング： 健康保険での潜在的な自己負担費用、月額保険料、およびすべてが予算内にどのように収まるかを確認してください。
健康保険を購入するためのステップバイステップガイド：
- 登録する場所と時期を決定する 。雇用主が後援する補償範囲に登録している場合、登録する時間は限られている可能性があります。同様に、マーケットプレイスのカバレッジに登録できるのは特定の時間のみです。
- プランの費用を確認する 。プランのメリット、プレミアム、コストシェアリングを比較します。
- プランの種類を確認してください 。オプションがHMO、PPO、POS、またはEPOであるかどうか、およびプランでネットワーク外に出ることができるかどうかを確認してください。
- ネットワークを見てください 。ほとんどのプランには、プロバイダーを検索して、プロバイダーがネットワーク内にあるかネットワーク外にあるかを確認できるツールがあります。彼らがネットワークに参加していない場合は、計画でネットワーク外のプロバイダーを確認できるかどうか（通常はコストが高くなります）、または新しいプロバイダーを見つけることに抵抗がないかどうかを検討してください。
- 健康保険を利用する頻度を検討してください 。医療費が最小限であれば、控除額の高いネットワークや限られたネットワークの方が快適かもしれません。健康保険を頻繁に利用する場合は、控除額が低く、紹介なしで専門家に相談できるプランをお勧めします。
- 必要に応じて助けを求める 。あなたの雇用主は質問のための連絡先を持っています。マーケットプレイスから申し込む場合は、専任のエージェントがお手伝いします。
- 申請書に記入 。プランを選択したら、申請書に記入して適切な関係者に提出します。
- 保険料を支払う 。雇用主が後援する補償に加入している場合は、給与明細を調べて、健康保険に加入していることと、期待する金額であることを確認してください。マーケットプレイスから申し込む場合は、最初のプレミアムを送るための指示に従ってください。
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