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オリジナル メディケアまたは従来のメディケアとも呼ばれるメディケア パート A とパート B は、65 歳になった後の医療費の大部分をカバーしますが、メディケアがすべてをカバーするという意味ではありません。
パート A (病院保険) は、入院、熟練した介護施設での滞在、手術、ホスピスケア、さらには一部の在宅医療の支払いに役立ちます。パート B (医療保険) は、医師の診察、外来診療、一部の予防サービス、および一部の医療機器や消耗品の支払いに役立ちます。ほとんどの人は、65 歳になる月の 3 か月前からメディケアに登録し始めることができます。
メディケア パート A とパート B では、医療保険の保障にかなり大きなギャップが残ることを理解することが重要です。多くの人はそれらのコストを補うためにメディギャップ保険を購入します。このため、これらのギャップを埋めるためにメディケア アドバンテージ プラン (MA) を選択するメディケア受益者が増えています。ただし、追加料金や特典は、後のプラン年に減額または廃止される可能性があることに注意してください。
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顧客が一般的に好むメディケア アドバンテージによるプライベート プランは、より多くの特典を提供し、保険料を下げることができます。しかし、監察総監局の 2022 年の報告書によると、メディケア アドバンテージの一部の受益者が必要なケアを拒否されていることが判明しました。
ここでは、従来のメディケアでカバーされないものについて詳しく説明します。さらに、補足保険契約、メディケア アドバンテージ、および退職後に予期せぬ医療費がかからないようにするための追加費用をカバーする戦略に関する情報も詳しく説明します。
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メディケアは外来処方薬に対する補償を提供しませんが、補償が適用される別のパート D 処方薬保険を購入することも、医療費と薬剤費の両方をカバーするメディケア アドバンテージ プランを購入することもできます。 (退職者向けの医療保険の中には、処方薬も対象としているものもあります)。
メディケアに登録するとき、または他の医薬品の補償を失ったときに、パート D またはメディケア アドバンテージの補償にサインアップできます。毎年秋の一般登録シーズン中にポリシーを変更することもできます。メディケア プラン ファインダーを使用して、パート D プランまたはメディケア アドバンテージ プランに基づく特定の医薬品の費用と補償範囲を比較します。
夫婦はさまざまなパート D ポリシーを選択し、個々の医療ニーズに最も適したものを選択できます。
2026 年にパート D またはメディケア アドバンテージ プランに登録すると、医薬品の自己負担額が 2,100 ドルを超える必要がなくなります。また、特定の月に高額な自己負担費用を支払うのではなく、年間を通じて自己負担費用を分散するオプションもあります。
2026 年にメディケア処方箋支払いプログラム (MPPP) に登録している場合は、正式に退会しない限り、翌年も自動登録されます。
この処方薬費用の上限は、パート D プランの対象となる薬にのみ適用され、メディケア パート B の薬への自己負担には適用されません。パート B の医薬品には、ワクチン接種、医師が投与する注射、一部の外来処方薬が含まれます。
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年に一度の健康診断はメディケアの対象ではありません。より大きな医学的問題を早期発見して回避するための予防策として、通常、年に一度の健康診断が推奨されているため、これは近視眼的であるように思えるかもしれません。メディケアは、健康診断とも呼ばれるメディケア ウェルネス ビジットをカバーしています。このタイプの訪問は、あなたの全体的な健康状態と幸福度を評価するものです。
メディケア パート B では、年に一度の健康診断と多くの予防検査がカバーされており、自己負担や控除はありません。ただし、推奨される特定のテストまたはサービスについては、一部の費用を支払わなければならない場合があります。義務ではありませんが、健康診断を毎年受けるべき十分な理由があります。
検査中、かかりつけ医療提供者は、診察の情報とあなたの医療記録を組み合わせて、心臓病、がん、2 型糖尿病などの一般的な予防可能な健康上の問題のリスクを評価します。検査で得られた内容に基づいて、医師は必要な検査のチェックリストを含む個人予防計画を作成します。
メディケアは、12 か月に 1 回の健康訪問をカバーします (最後の訪問から丸 11 か月が経過している必要があります)。パート B を少なくとも 12 か月間受けた場合、この特典を受け取る資格があります。
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退職後に発生する可能性のある最大の出費の 1 つは、長期介護の費用です。老人ホームの個室の費用の中央値は、2026 年におよそ 135,528 ドルでした (SeniorLiving.org が引用したジェンワースの推定による)。福祉施設の一室の費用は 75,756 ドル、在宅医療補助者の費用は 1 日あたり 200 ドルです。
メディケアは一部の熟練した看護サービスを補償しますが、入浴、着替え、その他の日常生活活動の援助などの介護は補償しません。 ただし、これらの費用をカバーするために、長期介護保険、または長期介護と生命保険を組み合わせた保険に加入することができます。
年金に長期介護特約を付けることもでき、長期介護の費用を賄うことができます。
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メディケア パート A は入院をカバーし、パート B は医師のサービスと外来治療をカバーします。ただし、控除額と自己負担金についてはご自身の責任となります。
2026 年には、補償が始まる前にパート A の免責金額 1,736 ドルを支払う必要があり、また、長期入院の費用の一部も支払わなければなりません。入院 61 日から 90 日までは 1 日あたり 434 ドル、それ以降は 1 日あたり 868 ドルです。
注意:メディケアは、生涯にわたって、「生涯予備日」と呼ばれる 90 日の制限を超えた合計 60 日分の支払いのみを支援し、それ以降は入院費用の全額を支払うことになります。
パート B は通常、医師のサービス、臨床検査、X 線検査の 80% をカバーしますが、2026 年には 283 ドルの控除後は費用の 20% を支払う必要があります。退職者の健康保険契約による追加補償がない場合は、メディギャップ (メディケア補足) 保険またはメディケア アドバンテージ プランで不足分を埋めることができます。民間企業が販売するメディギャップ保険には、元のメディケアではカバーできない費用を支払う 10 種類の標準バージョンがあります。
メディケア パート B にサインアップしてから最初の 6 か月以内にメディギャップ保険を購入した場合、保険会社は既存の条件を理由に加入を拒否したり、追加料金を請求したりすることはできません。最初の加入期間が経過すると、保険会社は引受業務を利用してあなたの保険への適合性を評価し、保険料を調整することができます。詳細については、Medicare.gov の「メディギャップ プランの特典の比較」および「メディギャップの罠」に注意してくださいを参照してください。
メディケア アドバンテージ プランでは、民間保険会社を通じて医療および医薬品の補償を提供しており、多くは視力や歯科治療に対する追加の特典も提供しています。毎年、オープン登録シーズン中にメディケア アドバンテージ プランを切り替えることができます。
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メディケアは、定期的な歯科受診、歯のクリーニング、詰め物、入れ歯、またはほとんどの抜歯には適用されません。一部のメディケア アドバンテージ プランでは基本的な洗浄と X 線検査がカバーされますが、通常、年間補償の上限は約 1,500 ドルです。別の歯科保険契約または歯科割引プランから補償を受けることもできます。
別の支払い方法は、メディケアに登録する前に医療貯蓄口座 (HSA) にお金を貯めることです。年齢に関係なく、医療、歯科、その他の自己負担費用に対して非課税の分配を受けられます。ただし、メディケアに登録した後は、HSA に寄付することはできません。
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メディケアは通常、定期的な眼科検査や眼鏡はカバーしません（例外として、糖尿病がある場合の年に一度の眼科検査や、特定の種類の白内障手術後の眼鏡は例外です）。ただし、一部のメディケア アドバンテージ プランでは視力の補償を提供するか、視力ケアを提供する別の追加保険を購入できる場合があります。
メディケアに登録する前に HSA にお金を積み立てておけば、検査、メガネ、コンタクト レンズ、度付きサングラス、その他視力ケアのための自己負担費用を払い戻すために、年齢を問わず非課税の分配を受けることができます。
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補聴器は、難聴のある人の健康な脳を維持するために不可欠です。最近の研究では、補聴器によって認知症のリスクが高い高齢者の認知機能低下率がほぼ 50% 低下することがわかりました。
メディケアでは、片耳あたり 2,000 ドルから 4,000 ドルの費用がかかる定期的な聴力検査や補聴器はカバーされません。ただし、一部のメディケア アドバンテージ プランでは補聴器とフィッティング検査がカバーされており、一部の割引プログラムでは低価格の補聴器が提供されます。メディケアに登録する前に HSA にお金を貯めておくと、そのお金を補聴器、聴力検査、その他の自己負担費用に非課税で使用できます。
軽度の難聴がある場合は、市販の補聴器が適している可能性があります。 Senior Living によると、これらのデバイスの価格は通常、1 ペアあたり 99 ドルから 8,000 ドルの間です。ジョンズ ホプキンス大学が推奨しているように、市販の補聴器を購入する前に必ず聴覚検査を受けてください。
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メディケアは通常、非常に限られた状況 (米国の港から 6 時間以内のクルーズ船内など) を除いて、米国外への旅行中に受けるケアには適用されません。ただし、一部の Medigap プランでは、海外での救急医療費の 80% を一定の限度額までカバーします。
メディケア サプリメント プラン C、D、F、G、M、N では、海外旅行の緊急援助の一部がカバーされます。他のメディケア補足プランでは、海外旅行の緊急補償を提供するものはありません。
さらに、一部のメディケア アドバンテージ プランでは海外での救急医療もカバーされています。あるいは、米国外にいる間の医療費の一部をカバーする旅行保険に加入することもできます。また、医療用飛行機やヘリコプターでの搬送に数万ドルかかる緊急医療搬送もカバーされる場合があります。
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メディケア アドバンテージは、従来のメディケアではカバーされない一部の内容をカバーする場合があります。しかし、前述したように、2022 年の報告書では、一部のメディケア アドバンテージ保険会社が、従来のメディケアを選択していれば受益者に提供されるはずだったケアまたはケアの支払いを不必要に拒否していることが判明しました。
報告書によると、アドバンテージ保険会社も同様に「メディケアの補償規定と団体の請求規定の両方を満たす一部のサービスに対するプロバイダーへの支払いを拒否した」という。これにより、受益者に必要なケアが妨げられたり遅れたりする可能性があり、医療提供者に負担がかかる可能性があります。
このレポートでは、メディケア アドバンテージのプロバイダーが事前の承認を拒否した割合の 13% が、そのリクエストが元のメディケアの対象となる規則を満たしていることも判明しており、受益者が元のメディケアではなくアドバンテージを選択していなければ承認されていたであろうことを示唆しています。
報告書は、こうした事例において、アドバンテージ保険会社は「メディケアの補償規定に含まれていない臨床基準を使用した」と結論づけている。たとえば、より高度な画像処理を承認する前に X 線検査が必要になる場合があります。さらに、アドバンテージ保険会社は、申請に承認を裏付ける十分な文書がなかったことを理由に、ケアに関する事前の承認の一部を拒否しました。
しかし、監察総監は、「我々の審査担当者は、既存の受益者の医療記録がサービスの医学的必要性を裏付けるのに十分であると判断した。」
と述べた。しかし、異議が申し立てられると、アドバンテージ保険会社は決定を覆すことがよくありました。したがって、患者が必要な保障を拒否された場合に主張できることが重要です。
両側の議員は、アドバンテージ保険会社による軽薄な医療拒否を抑制するための法案を2023年に導入した。そして、保健福祉省は 2024 年 4 月に、メディケア アドバンテージの顧客が介護の事前承認を得る方法を全面的に見直す規則を最終決定しました。
メディケアの適用規則やその他の種類のケアと手順を調べるには、Medicare.gov/coverage にアクセスし、「私の検査、項目、またはサービスは適用されますか?」を使用します。道具。請求が不当に拒否されたと思われる場合は、「拒否されたメディケア請求に異議を申し立てる方法」を参照してください。