2025 年 7 月 4 日に署名されたトランプ大統領の「One Big Beautiful Bill Act」は、連邦資金の削減、新しい資格規則、全国的な就労要件の組み合わせを通じてメディケイドを再構築するものです。この法律により、今後 10 年間でメディケイドの支出が 1 兆ドル削減されると予測されており、2034 年までに 1,000 万人のアメリカ人が保険の喪失につながる可能性があります。これらの変更は加入者だけでなく、病院、州予算、保険市場にも影響を及ぼし、数年にわたって展開される構造的な変化をもたらします。
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この法律の核心は、連邦メディケイド資金を10年間で約1兆ドル削減することだ。これらの削減は、人口拡大への支援、プロバイダー税、遡及補償、管理資金など、プログラムのいくつかの側面を対象としています。この法案は、州がメディケイドの資金調達に使用する手段（政府間送金や追加支払いなど）に上限を設けたり廃止したりすることで、州政府により多くの財政責任を課すことになる。その結果、パッチワーク効果が生じ、混乱の程度は州の連邦資金への依存度に応じて変化します。
議会予算局は当初、2034年までに1,180万人が健康保険を失う可能性があると予測していたが、超党派の政府機関はその後、条項が削除された後、その数字を1,000万人に修正した。この数字には、新しい規則の下で資格を失った個人などの直接的な損失と、州が資格を厳格化したり、メディケイドの拡大を完全に撤回したりすることによって引き起こされた間接的な損失の両方が含まれている。カリフォルニア州では280億ドル以上の資金が削減される可能性があり、数百万人が影響を受ける可能性がある。イリノイ州では約33万人の住民が保険を失う可能性がある。各州には独自の政策変更で対応する選択肢がありますが、多くの州には連邦政府の政策縮小を完全に相殺するリソースが不足している可能性があります。
新たな労働要件や管理上の課題により、具体的に何人の人が保険を失うかは不明だが、CBOは以前、下院版の法案に同様の規定があれば、2034年までに約780万人が無保険状態になると推定している。
一部のプランは ACA マーケットプレイス プランに移行する可能性がありますが、保険料は高く、特典は少なくなります。特に、コンプライアンスを複雑にする一貫性のない雇用や介護の責任に直面している場合、補償を完全に放棄する人もいます。
この法律は、健常者で障害者ではないとみなされる19歳から64歳のメディケイド加入者に対する新たな連邦労働要件を導入している。 2027 年以降、これらの個人は保険を維持するために、仕事、職業訓練、教育、介護などの対象となる活動を月に 80 時間完了する必要があります。
各州は、2026 年後半から年 2 回のコンプライアンスチェックを実施する責任を負っています。これには、時間を記録し、免除を処理し、受益者に通知するシステムの開発が含まれます。多くの州は、このようなシステムを大規模に管理するコストと複雑さについて懸念を表明しています。
同様の規則を導入しようとした過去の試みでは、不履行ではなく管理上の複雑さが登録解除の主な要因であることが判明しました。例えばアーカンソー州では、主に期限を守らなかったり、州の業務要件に関連した報告ミスが原因で、1万8,000人以上がメディケイドの適用を失った。新しい法律の下では、何百万人もの人々が同じ結末に直面する可能性があります。
メディケイドを失った一部の個人は、ACA マーケットプレイスを通じて補助金付きプランを受ける資格がある場合があります。ただし、これらのプランには、より高い保険料と免責金額が設定されていることがよくあります。不安定な収入や介護の義務を抱えている多くの人にとって、継続的な保険を維持することは非常に困難になるでしょう。
トランプ大統領メディケイドの変更による経済的影響は、個人の加入者だけに留まらない。病院、特に地方や低所得地域の病院は、無償治療のレベルを高める準備を進めています。この法案には地方の病院への500億ドルの援助が含まれているが、その支援が地方のメディケイド削減額推定1,550億ドルを補填する可能性は低い。一部のクリニックは、償還減額を見越してすでに閉鎖を発表している。ネブラスカ州やケンタッキー州などでは、地元のプロバイダーがサービスを縮小し、容量の減少と待ち時間の長期化を警告しています。
センテネ、モリーナ、ユナイテッドヘルスケアなど、メディケイド計画を管理する保険会社も参加を見直している。作業要件を強制するための管理上の負担が増えるため、一部の市場では採算が取れなくなる可能性があります。保険会社が撤退し始めれば、加入者は選択肢が減ったり、自己負担額が高くなったりする可能性がある。一方、病院は無償治療の負担を民間保険会社に移し、メディケイドの変更によって直接影響を受けない個人の保険料も引き上げる可能性があります。
州政府は別の一連の課題に直面しています。入ってくる連邦資金が減り、管理業務が増える中、州のメディケイド機関はITシステムをアップグレードし、追加のスタッフを雇用し、新しい規則を管理するためのコミュニケーションチャネルを構築する必要がある。多くの企業はすでに、効率的にそれを行うための資金やインフラが不足していることを示しています。これにより、遅延、施行の一貫性の欠如、または請負業者への依存の増大につながる可能性があり、それぞれに独自のリスクがあります。
全国的なメディケイドの就労要件の合法性は未解決のままである。 2020年と2021年に連邦裁判所は、労働要件が医療支援を提供するというメディケイドの中核的使命と矛盾しているとの判決を下し、いくつかの州レベルのプログラムを差し止めた。現在の法律が法的精査に耐えられるかどうかは、その施行方法、免除の扱い方、そして裁判所がこの政策を煩わしいものまたは恣意的なものとみなすかどうかに左右されると思われます。
一方、擁護団体と複数の州司法長官は、新たな義務に異議を唱える訴訟の準備を進めている。批評家らは、この法律は低所得世帯、障害者、正式な免除の資格はないものの依然として就労に大きな障壁に直面している地方住民に不当に影響を与えるだろうと主張している。この法案の支持者らは、新しい規則は労働者の参加を促進し、政府の給付金への依存を減らすだろうと主張しているが、初期の試験運用から得られた証拠はよく見てもまちまちだ。
次に何が起こるかは、裁判所の判決、国家政策の選択、行政の準備の組み合わせによって決まる可能性があります。一部の州では、免除の範囲を拡大したり、新しいシステムを段階的に導入したりすることで、導入を容易にしようとする場合があります。他の企業は、より積極的なスケジュールを採用し、適用範囲の中断のリスクを高める可能性があります。メディケイド受給者にとって、保険に加入できるかどうかは、結局のところ、事務手続き、期限、州の制度が意図したとおりに機能するかどうかという単純な問題にかかっています。
ワン・ビッグ・ビューティフル・ビル法の効果とメディケイドに対するその影響は、政策決定、行政能力、未解決の法的課題によって形成され、各州で不均一に展開されるだろう。代替の保険を確保できる人もいる一方で、新しい報告ルールや手続きの遅れによりアクセスを失う人もいます。今後数年間で、登録、資金提供、サービス提供の変化は、法律の条文だけでなく、各州がどのようにその法律を施行するかという選択を反映する可能性があります。
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