時々、あなたのヘルスケアオプションをナビゲートすることは、不十分に照らされた迷路をさまよっているように感じるかもしれません。非常に多くの異なるオプションがあり、それぞれに独自の頭字語があるため、すべてをまっすぐに保つのは難しい場合があります。たとえば、PPOプランの柔軟性により、多くの家族にとってより良いオプションになると聞いたことがあるかもしれません。雇用主がCignaのオープンアクセスプランを提供している場合は、幸運です。オープンアクセスはPPOプランであるため、必要に応じて現在の介護者を継続します。
頭字語のPPOは、Preferred Provider Organizationの略で、より一般的な健康維持機構（HMO）との主な違いを示しています。 HMOでは、HMOのネットワークの一部である介護者のみを使用できます。たとえば、心臓専門医に診てもらう必要がある場合は、ネットワーク内のかかりつけ医に相談して、ネットワーク内の心臓専門医に紹介してもらう必要があります。 HMOのネットワークに介護者がほとんどいない地域に住んでいる場合、これは不便であるか、まったくの困難である可能性があります。 PPOの場合、状況は異なります。あなたは継続的なケアのためにあなた自身の医師に会い続けることができます、そしてあなたは専門家に会うために紹介を必要としません。この計画では、会社のネットワーク内にいる介護者とそうでない介護者を区別します。ここで、「優先」部分が登場します。選択した医師はいつでも確認できますが、彼らがいる場合はより多く支払うことになります。 PPOのネットワークの外にいます。
CignaのPPO計画は、そのパターンに従います。選択できるケアプロバイダーの実質的なネットワークがありますが、ネットワークの外に出ることを選択した場合は、保険料を支払うことになります。たとえば、テネシー州の州職員は、ネットワーク内ケアの場合は1人あたり500ドル、家族あたり1,250ドルの年間控除額があり、ネットワーク外ケアの場合は2倍になります。多くのサービスの自己負担額は、ネットワーク内の10％からネットワーク外の40％に跳ね上がり、成人の年次健康診断や乳児の健康診断などの定期的な予防ケア — ネットワークでは無料です — ネットワーク外の介護者を見ると、それぞれ45ドルかかります。州の従業員の計画では、家族の自己負担額の最大額は、ネットワークで9,000ドル、ネットワークで10,000ドルに制限されていますが、他の計画ではさらに大きくなる可能性があります。
Cignaの一連のオープンアクセスプランも本質的にPPOプランですが、ヘルスケアプロバイダーのより大きな全国ネットワークへのアクセスを提供します。繰り返しになりますが、ネットワーク外の介護者にアクセスできますが、特権の料金を支払うことになります。正確な数値は、プランと雇用主によって異なります。たとえば、Episcopal Church Medical Trustは、ネットワーク内ケアの場合は1人あたり500ドル、家族あたり1,000ドルの年間控除額を示していますが、ネットワーク外ケアの場合はその2倍の金額です。一部の手続きやサービスの自己負担額にも同様の違いがあり、自己負担額の年間上限は、家族あたり5,000ドルから13,000ドルに上昇します。海運会社のMatsonInc。などの一部の雇用主は、これらのプランの「低オプション」バージョンと「高オプション」バージョンを提供しています。低オプションはプレミアムを減らしますが、控除額と自己負担額を増やしますが、高オプションはその逆です。この場合、たとえば、ネットワーク内ケアの年間控除額は、家族あたり3,000ドルから家族あたりわずか600ドルに下がります。
どちらのプランでも、 — をお勧めします 必須ではありません — プライマリケア提供者にあなたのケアを調整するための全体的な責任を負わせること。救急医療は、ネットワークの外にある場合でも、常にどちらの計画でもカバーされます。 PPOプランを利用している場合は、ネットワーク外のケアについて自分で申し立てを送信する必要があります。オープンアクセスプランでは、独自の請求を提出する必要がある場合がありますが、プロバイダーによっては、提出しない場合があります。オープンアクセスプランの従業員は、外来治療と入院を事前に承認する必要があるかもしれませんが、ネットワーク内プロバイダーを使用すれば、事務処理を行う必要はありません。ケアプロバイダーはCignaに直接請求します。予約をする前に、通常、ネットワークに出入りしているプロバイダーを再確認することをお勧めします。たとえば、2018年の時点で、メンフィスのすべてのメソジスト施設は州職員のためにネットワークに接続されていましたが、バプテスト施設はそうではありませんでした。違いはすぐに増える可能性があるため、従業員ハンドブックを読んだり、オンラインで確認したりするのに数分を費やす価値があります。