医療保険の請求が拒否された場合、圧倒されてイライラするかもしれませんが、選択肢があることを知っておくことが重要です。拒否は必ずしも取材の道が終わりを意味するわけではありません。問題の原因が技術的エラー、不十分な文書、またはポリシーの誤解にある場合でも、決定に対して異議を申し立て、場合によっては決定を取り消すために実行できる手順があります。申し立てが拒否された理由を理解し、申し立ての手続きを進める方法を知ることが、必要な補償を確実に受けられるようにする鍵となります。
健康保険請求の拒否は、多くの人が思っているよりも一般的です。 Kaiser Family Foundation (KFF) のレポートによると、2020 年に、HealthCare.gov マーケットプレイス プラン全体でネットワーク内の請求の約 18% が拒否されました。ただし、この率は保険会社やプランの種類によって大きく異なる場合があります。拒否の理由は、コーディング エラーから情報の欠落、または治療が医学的に必要でないとの判断に至るまで多岐にわたります。
拒否された申し立てを覆す場合、成功率は、拒否の理由や申し立ての徹底度など、さまざまな要因によって決まります。同じKFF のレポートによるとわずか約0.2％です。 拒否された申し立てのうち消費者は上訴しましたが、そのうち 40% が成功しました 結果として保険金が支払われることになります。
メディケアに加入している人の場合は、状況が少し異なる場合があります。メディケアの請求が拒否される頻度は減りましたが、拒否は依然として発生しています。メディケアは複数のレベルの異議申し立てを提供しており、受益者は一般に拒否された請求を覆すことに成功します。米国会計検査院 (GAO) は、2014 年から 2019 年にかけて、メディケア受給者は、拒否された請求の約 50% について上訴に成功し、上訴手続きの第 3 レベルまで進んだと報告しました。
全体として、民間保険とメディケアはどちらも拒否に異議を申し立てる手段を提供しますが、プロセスと成功率は保険会社と補償の性質によって異なる場合があります。
ケアを拒否するメディケア アドバンテージ プランについて詳しくご覧ください。
確かに、拒否の手紙は長くてわかりにくいかもしれませんが、注意深く読んでください。保険適用が拒否された理由を正確に教えてくれます。そして、次のステップに進むためには、それを知る必要があります。
行政上のミスかもしれません。または、さらに詳しい情報を送信する必要がある場合があります。ただし、この手紙には、医師の治療計画が実際に医学的に必要であることを正当化するための訴えをまとめる必要があることも明記されている場合があります。
保険会社が状況を誤っただけである可能性が非常に高いです。保険会社は間違いを犯すものなので、自分の補償内容と拒否通知書の記載内容を比較してみるとよいでしょう。
これまでに何を発見したかに関係なく、保険会社のカスタマー サービス ラインに電話してみると役立つ場合があります。質問してください。自分の状況を説明してください。そして、その状況をすぐに解決できるかもしれません。
拒否を覆すことができなかったとしても、試し続けてください。 「いいえ」を最終的な答えとして受け取らないでください。
時間をかけて異議を申し立てる人は多くありませんが、少なくとも部分的な承認または同様のサービスの承認を得る可能性は非常に高いです。
異議を申し立てるには、いくつかの調査を行う必要があります。拒否通知書をもう一度見直して、異議申し立ての方法を説明する必要があります。そうでない場合は、保険会社の Web サイトを参照してください。
医学的必要性を理由に治療を拒否された場合は、なぜ治療が必要なのかについて説得力のある主張をしたいと思うでしょう。医師に相談してみるとよいでしょう。理想的には、なぜ治療が必要なのかについて説明を書いてくれるでしょう。テスト結果など、提供できる情報が多ければ多いほど良いです。
また、あなたが拒否された理由を比較し、保険会社の意思決定基準とあなたの状態に対する国の治療基準を理解することもできます。これらの基準について学ぶには、「[あなたの症状] の治療のためのガイドライン」のようなものをウェブ検索するとよいでしょう。
理想的には、異議申し立てをオンラインで提出できます。ただし、保険会社によっては、異議申し立てを郵送で行うことを義務付けている場合があります。この場合、配達状況を追跡できるように、内容証明郵便で送るとよいでしょう。
あなたの訴えが却下されても落胆しないでください。次のステップは、第三者がケースを評価する外部レビューをリクエストすることです。
請求手続きに役立つ専門家がいます。患者擁護財団などの組織に問い合わせて、あなたのケースについて何らかのガイダンスを提供できるかどうかを確認してください。
医療費は、特に高齢になるにつれて人々が直面する最大かつ最も予測不可能な出費の 1 つであるため、健全な財務戦略には医療費の計画が不可欠です。適切な計画がなければ、予期せぬ医療費が家計を圧迫し、退職後の貯蓄に影響を与え、必要なケアへのアクセスが制限される可能性があります。保険料、自己負担、長期介護などの医療費は着実に増加しているため、財務計画の中でこれらの出費を予測して準備することが重要になっています。
Boldin Retirement Planner を使用すると、現在および残りの人生にかかる費用を見積もることができます。
財政計画に医療費を含めることで、病気、怪我、または慢性疾患による潜在的な経済的ショックから確実に保護されます。 Health Savings Account (HSA) やその他の税制優遇口座を通じて医療費を貯蓄し、保険や潜在的な長期介護の必要性を考慮することで、経済的安全を維持し、退職金や相続計画など、将来の経済的重要な側面を守ることができます。