正式には医療費負担適正化法 (ACA) として知られるオバマケアは、医療保険市場を創設し、保護を拡大した連邦法です。一方、メディケイドは、低所得者または特定の資格条件を持つ人々を対象とした政府運営の健康保険プログラムです。特に ACA のメディケイド拡大後はいくつかの点で重複しますが、それぞれに独自の資格規則、特典、コスト構造があります。
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オバマケアは、米国の医療保険市場の多くの部分を再編するために2010年に可決された包括的な法律である医療費負担適正化法（Affordable Care Act）の略称です。その中心的な機能の 1 つは、個人や家族が適格な健康保険を購入できる、「取引所」とも呼ばれる健康保険マーケットプレイスです。これらのプランを提供する民間保険会社は、ACA 基準に準拠する必要があります（たとえば、必須の健康上の利点をカバーし、既存の症状に対する拒否を禁止します）。
保険をより手頃な価格にするために、ACA は収入が一定の限度内にある人々に保険料控除を提供しています。これらの補助金により月々の保険料が減額されるため、加入者の自己負担額が減ります。低所得層の場合、シルバーレベルのプランに登録すると、費用負担の削減により、控除額、自己負担額、自己負担額の上限がさらに減ります。
また、ACAは各州にメディケイドの資格を拡大する選択肢を与えた。拡大を採用した州では、多くの低所得成人がメディケイドに移行するため、オバマケアに基づく資格はメディケイドが終了した時点から始まる可能性があります。
最近の政策変更は、補助金とアクセスの仕組みに影響を与えています。新型コロナウイルス感染症の時代に導入された一部の強化されたプレミアム クレジットは延長されましたが、議論や法律により再度変更することが提案されており、マーケットプレイス プランのコスト上の利点に影響を与える可能性があります。
メディケイドは、収入が限られている人や特定のニーズがある人（子供、妊婦、障害者、高齢者など）に医療保険を提供する連邦と州の共同プログラムです。各州は連邦ガイドラインに基づいて独自のメディケイド プログラムを実施しているため、資格やサービスは州によって大きく異なる場合があります。
ACAのメディケイド拡大オプションに基づき、各州は連邦貧困水準（FPL）の138％までの収入を持つ成人を対象とすることに合意しており、これは多くの州で一人当たり約2万1600ドルに相当する。拡大を採用した州では、多くの場合、収入だけで資格が決まります（個人が市民権または居住基準を満たしている限り）。
しかし、2012年の最高裁判所の判決により、メディケイドの拡大は任意となったため、すべての州がメディケイドを拡大したわけではない。非拡大州では、資格は依然としてより制限されており、多くの場合、子供、妊婦、障害者、または親の介護者に限定されています。低所得の成人の多くは、メディケイドを受給するには収入が高すぎるにもかかわらず、市場プランの補助金サポートを受けるには収入が低すぎるため、「保障ギャップ」に陥っています。
メディケイドの費用構造は比較的有利です。多くの加入者は保険料をほとんどまたはまったく支払わず、自己負担額は通常最小限です。各州は控えめな費用負担を課す場合がありますが、連邦規則により、保険料と費用負担の合計支出は、ほとんどの拡大人口について世帯収入の 5% に制限されています。
一部の州では、第 1115 条の免除を利用して、特定の加入者に対する保険料や費用の負担条件を実験していますが、費用制限などの主要な保護を免除することはできません。
メディケイドは低所得のアメリカ人にサービスを提供しているため、多くの必須サービスに対して経済的障壁が少なく、幅広い保障を提供する傾向があります。ただし、受信者のアクセスは州レベルの政策、プロバイダーの参加、予算の決定に大きく依存します。
マーケットプレイス (オバマケア) プランに登録するには、通常、次のことを行う必要があります。
修正調整総収入 (MAGI) は、補助金の資格を決定する際の鍵となります。 MAGI は、社会保障給付を除き、AGI に特定の非課税所得（非課税利子など）を加えたものに基づいています。
オバマケア補助金は、FPL のほぼ 100% から特定のより高い所得レベルまでの所得を持つ人々が利用できます。州がメディケイドを拡大した場合、市場補助金の受給資格はメディケイドの基準額を超えて始まります。
メディケイドの資格は州の規則と受給者のカテゴリーに大きく依存します。拡大州では、所得が FPL の 138% 未満である多くの成人が、純粋に所得に基づいて資格を取得します。
非景気拡大州では、子供がいない成人は、収入が非常に低い場合でも、資格を得ることができないことがよくあります。それは、健康で低所得の成人が完全に取り残される可能性があることを意味する。
子供、障害者、高齢者、妊婦などのカテゴリには、収入と資産の両方の制限が適用される場合があります。
進化する要因の 1 つは、メディケイド登録者に新たな確認、作業、または報告の要件を課す可能性のある最近の法案提案であり、これにより資格が減少したり、管理上の負担が増大したりする可能性があります。
メディケイドとマーケットプレースの資格は、メディケイドを拡大した州で重複する可能性があるため、通常、所得に基づいて資格がある場合は個人をメディケイドにルーティングし、二重適用を防ぎます。
メディケイドと市場保険の実質的な最大の違いの 1 つは、いつ、どのように登録できるかです。
ACA マーケットプレイス プランの場合、登録は通常、年に 1 回のオープン登録期間 (通常は 11 月から 1 月中旬) に限定されます。その期間外では、通常、特別加入期間 (SEP) を開始するには、条件を満たすライフ イベント (結婚、出産、その他の保険の喪失など) が必要です。通常、早期に登録した場合は 1 月 1 日に補償が開始され、期間が遅かった場合は登録後の翌月の 1 日から適用されます。
対照的に、メディケイドへの登録は年間を通じて行われ、資格を満たしている限り、多くの州では登録前に受けた医療サービスに対して直ちに補償が開始され、さらには遡って補償が開始されます。
マーケットプレイス経由で申請する場合、システムは多くの場合、メディケイドの資格があるかどうかを検査します。メディケイドの資格がある場合、交換プロセスにより申請は州のメディケイド プログラムに転送される場合があります。
特定の政策提案における課題の 1 つは、資格の更新がより頻繁に行われる可能性 (例:年に 2 回) と、特に拡大人口の場合、文書化や作業要件が厳しくなる可能性があることです。
マーケットプレイスの補償には通常、保険料、免責金額、自己負担金、および共同保険が含まれます。すべてのプランは少なくとも重要な特典をカバーする必要があります。
補助金（保険料控除）により、毎月支払う費用が軽減されます。 （資格の範囲内で）収入が低いほど、補助金は大きくなります。
費用負担の削減の対象となる場合、自己負担額はさらに削減されますが、これらの削減を受けるにはシルバー プランに登録する必要があります。
プランには依然として控除額と自己負担金が含まれていますが、収入が少なく補助金がある人にとっては、その額はかなり低くなる可能性があります。
メディケイドは通常、登録者に最小限の費用を課します。多くは保険料がかからないか、特に特定の所得水準以下 (FPL の 150% 未満など) で保険料が非常に低くなっています。 1
各州は名目上の費用負担（自己負担、共同保険）を課す場合がありますが、連邦規則により、医療費を手頃な価格に保つためにこれらは制限されなければなりません。多くの拡大プログラムでは、保険料や費用負担を含む自己負担総額は世帯収入の 5% に制限されています。
連邦法は、介護への障壁を軽減するために、低所得の加入者に対する保険料の負担と費用負担を制限している。
一部の州では、免除プログラムを通じて、より高い保険料や費用負担を実験していますが、最も弱い立場にある人々に対する中核的な保護は依然として維持されています。
マーケットプレイス プランは、幅広いプロバイダー ネットワーク、複数の層のカバレッジ (ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナ)、およびプラン選択の柔軟性を提供します。
収入がメディケイドの限度額を超えている人にとっては貴重ですが、それでも補助金の対象となるため、政府が運営するケアなしで保険に加入できる道が提供されます。
しかし、特に強化された補助制度の期限が切れるため、一部の人にとって（補助金後の）保険料は依然として負担となる可能性があります。ワシントン・ポスト紙は、2,200万人ものアメリカ人がこれらの強化された保険料控除の喪失に直面していると報じている。 2
補助金を受けている人でも、特に重要な医療ケアが必要な場合には、免責金額や共同保険を通じて自己負担が発生する可能性があります。
また、収入が変動したり、特定の基準を超えたりすると、マーケットプレイスの資格が損なわれる可能性があり、年の途中で保険を失ったり、補助金の返済を滞ったりする可能性があります。
メディケイドの最大の利点の 1 つは手頃な価格です。多くは保険料を支払わず、最小限の費用で資格を取得できます。低所得層にとって、メディケイドが医療保険への唯一の現実的な道となることがよくあります。
メディケイドは幅広いサービスをカバーする場合があり、一部のプログラムには長期ケア、歯科、視力、行動の健康、市場プランでは必ずしもカバーされない家庭および地域ベースのサービスも含まれます。
とはいえ、一部の医師や施設はメディケイドを受け入れていないため、医療提供者の利用状況が制限される場合があります。これにより、専門家や需要の高いサービスへのアクセスが制限され、医療費の増加につながる可能性があります。
州には柔軟性があるため、給付レベル、プロバイダーの償還率、資格規則は州によって異なります。メディケイドの拡大を拒否した州では、非常に低所得であっても多くの成人が無保険のままです。
提案されている法改正（労働要件、適格性検査、費用負担の変更など）により、アクセスが減少したり、給付のバランスが変化したりする恐れがあります。
メディケイドとオバマケアは意図が重複していますが、機能は異なります。メディケイドは、特に景気拡大州において、収入が限られている個人に低コストでのケアへのアクセスを提供します。オバマケア（市場を通じて）は、収入がメディケイドには高すぎるが補助金の対象となる個人を対象としています。資格、費用、特典、登録規則は多岐にわたり、ポリシーも進化しています。
この記事で使用されている引用文は、認定ファイナンシャル プランナー™ (CFP®) であるタンザ ローデンバック 氏が提供しました。 Tanza は SmartAsset AMP の参加者ではなく、SmartAsset の従業員ではなく、報酬を受けていることに注意してください。引用文の中で述べられている意見は一般的な情報のみを目的としており、 特定のアドバイスや推奨を提供することを目的としたものではありません。
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