HMOとPPO。 HSAとFSA。控除額と自己負担額。障害保険や重病保険などの補助給付。
オープン登録シーズンが復活しました—そしてこれまでと同じように紛らわしい専門用語と細かい印刷物でいっぱいです。
HMOとPPOのどちらかを選択する必要があった場合は、これら2種類の健康保険プランに精通している可能性があります。 （そうでない場合は、これらの略語が何を表しているのか疑問に思われるかもしれません。）
この2つには違いの世界があり、それぞれの欠点を解明するのは難しい場合があります。
HMOとPPOの両方の計画を、それぞれの長所と短所を含めて詳しく見て、どちらがニーズに最も適しているかを判断するのに役立てましょう。
健康維持機構（HMO）の計画は長い間行われてきました。 1910年、ワシントン州タコマのWestern Clinicは、製材所の所有者とその従業員に、メンバー1人あたり月額0.50ドルのプレミアムで、プロバイダーのグループから選択した医療サービスを提供しました。
今日のHMOの前提は同じです。 「メンバー」と呼ばれる従業員または個人には、月額保険料でサービスを受けるための医療提供者のネットワークが提示されます。医療提供者は、メンバーによって「プライマリケア提供者」として選ばれた場合、その保険料の一部を受け取ります。つまり、医療ニーズについてメンバーが最初に診察する医師になります。
HMOは、病院、医師、およびその他の医療提供者のネットワークに基づいており、一定の料金でメンバーにケアを提供することに同意しています。これが、HMO計画をPPOよりも安価にしている理由です。
HMOは通常、「ネットワーク内」プロバイダーと呼ばれる、プランの契約プロバイダーの1つから受けるケアのみをカバーします。メンバーのプライマリケア提供者は、メンバーを専門家に紹介する必要があります。メンバーは、この紹介なしにスペシャリストとの約束をすることはできません。
HMO計画では、HMOシステム内では提供できないケアのために、メンバーをネットワーク外の専門家に紹介することがあります。メンバーは、最寄りの救急医療施設から救急医療を求めることもできます。
HMO計画は、医師の診察をあまり期待しない予算重視の人々に人気のある選択肢です。メリットは次のとおりです。
HMOに登録することには、次のようないくつかの欠点もあります。
HMOプランには、保険会社が医療費を負担する前に満たす必要のある控除対象がある場合があります。また、主治医と専門医の両方の医師に診てもらうと、「自己負担」になる可能性が非常に高くなります。
HMOを理解していれば、Preferred Provider Organization（PPO）計画を理解するための良いスタートを切ることができます。
PPOにもプロバイダーネットワークがありますが、プライマリケアプロバイダーを選択する必要はありません。ネットワーク内の医師に自由に診てもらうことができ、専門医に診てもらうために紹介する必要はありません。 PPOに「メンバー」がいないため、PPOに参加する医師は定額料金を受け取りません。あなたは被保険者とみなされます。代わりに、医師は被保険者に提供するサービスに対して合意された料金を受け取ります。
PPOプランは、表示するプロバイダーをより柔軟に選択できるように設計されているため、PPOのプロバイダーのリストで医師の名前を簡単に確認できる場合があります。
多くの人が次の理由でPPOを好みます：
PPOにもいくつかの欠点があります：
月額保険料と自己負担額が高いことに加えて、補償範囲が始まる前に控除額を支払う必要がある場合もあります。また、ネットワーク外のプロバイダーを見つけた場合は全額を支払い、保険会社に払い戻しを請求する必要があります。
HMOまたはPPOを選択するかどうかの決定は、コストまたは柔軟性という最も重要なものに基づいて行う必要があります。より低いコストが必要で、HMOネットワーク内から医師を選ぶことを気にしないのであれば、HMOはあなたにとって良い選択です。医療提供者を選択する際の柔軟性が低いと、コストが低くなります。
引き続き診察を希望する医師または専門医がいるが、それらがHMOネットワークに参加していない場合は、PPO計画が最善の選択肢となる可能性があります。 PPOプランは一般的にHMOプランよりも費用がかかりますが、柔軟性が高くなります。
決定を下す際には、たくさんの質問をすることが重要です。特定のニーズ、健康履歴、および上記の情報に基づいて、雇用主、人材育成部門の連絡係、または保険会社の代表者向けの質問のリストを作成します。彼らはあなたの質問に答えるためにそこにいます。
月額保険料だけでなく、控除額や自己負担額なども考慮してください。
現在の医師または専門医チームに引き続き診てもらいたいかどうかを自問してください。両方の計画についてプロバイダーのリストを注意深く見て、どちらがあなたが見たいと思う医者を持っているかを確認してください。
最後に、2つのタイプの計画を並べて比較するHR部門のドキュメントを尋ねます。保険会社は通常それらを提供し、両方のタイプの計画を理解し、情報に基づいた意思決定を行うのに非常に役立ちます。
あなたが雇用主である場合、あなたはあなたができる最高の従業員福利厚生パッケージを提供するよう努めます。成功するには、従業員がさまざまな健康保険のニーズを持つユニークな個人であることを理解する必要があります。
若くて独身で、医者に行くことはめったにない人もいます。 HMOは彼らにとって完璧な選択かもしれません。保険料が安くなり、必要なときに事前に医師を選択できるようになります。
おそらく、年少の子供を持つ従業員もいます。子供はほとんどの場合よりも頻繁に医師の診察を受け、親は健康保険を選択する際に小児科医を変更することを躊躇します。これらの従業員にとっては、PPOプランの方が適している場合があります。
これらのさまざまなニーズを満たすために、大規模な雇用主は多くの場合、従業員に両方のタイプのプランを提供します。これは従業員から好意的に受け止められ、ビジネスを成功させるための2つの重要な要素である、士気の向上と離職率の低下につながります。
また、従業員との説明会を開催して、選択したプランのメリット、補償範囲のオプション、および両方を提供することを選択した場合のHMOプランとPPOプランの違いについて説明することもできます。
Jack Wolstenholmは、Breezeのコンテンツ責任者です。
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