キャピテーション支払いは、州または健康計画。これらの支払いは、ヘルスケアプランに登録されているメンバーごとに毎月支払われます。メンバーが1年間に何度プロバイダーにアクセスしても、支払い額は変わりません。

医療費請求、キャピテーションのサービス料金モデルとの比較支払いは、無駄を減らし、医療費の上昇を防ぐのに役立ちます。ただし、保険会社ではなく医療提供者に経済的リスクをもたらします。このタイプの医療費請求の長所と短所をよりよく理解するのに役立つように、キャピテーションをさらに詳しく調べてみましょう。

キャピテーション支払いの定義と例

キャピテーション支払いは、事前に支払われる固定金額です。合意された期間の州または健康保険による医療提供者。

• 別名 ：キャプション料金、キャピテーションレート
• 頭字語 ：PMPM（メンバーごと、月ごと）

一部の医療計画および州では、医療提供者とキャピテーション契約を結んでいます。この契約の一環として、医療行為は、登録されたメンバーごとに毎月一定の金額を受け取ります。これは、キャピテーションの支払いです。

キャピテーション料金と引き換えに、医療提供者は各メンバーに必要なすべての医療を提供することに同意します。期間中にメンバーがプロバイダーのサービスを必要としなかった場合でも、支払いは引き続き送金されます。また、会員が何度も医療を求めても、支払い額は同じです。

キャピテーション支払いの仕組み

キャピテーションの支払いは、健康維持機構（HMO）とメディケイドで一般的です-マネージドケア組織（MCO）。プライマリケア提供者は、ヘルスケアプランに登録されたメンバーごとに一定の金額を受け取り、プロバイダーはこの金額の対象となる医療ニーズに対応することに同意します。

支払いの具体的な金額は、キャピテーション契約で定義されています。この数値は地域の医療費に基づいているため、地域によって異なる場合があります。キャプション率は、性別、年齢、その他の要因に基づくこともあります。

プロバイダーは、登録されている各メンバーの支払いを毎月受け取ります。

キャピテーションの支払いもリスク調整されることがよくあります。そのため、プロバイダーは一部のメンバー、特により複雑な医療を必要とするリスクが高いメンバーのためにより多くのお金を受け取ることができます。

医療行為が若い登録メンバーごとに月額$ 300を受け取るとしましょう生後12ヶ月以上。この診療所にそのカテゴリーの患者が50人いた場合、必要なケアを提供するために月額15,000ドルを受け取ります。

サービスに対する追加の請求がないため、経済的リスクがあります医療行為。月に15,000ドル未満のケアを提供できれば、練習は利益をもたらします。しかし、その金額のケアを提供できない場合、それはお金を失います。

多くのキャピテーション支払いにはリスクプールも含まれています。これは、取り置きされる支払いの合意されたパーセンテージです。これらの資金は、専門家への支払いや赤字の補償に使用できます。リスクプールからの余剰分は、契約期間の終了時に健康保険と医療提供者の間で分割されます。

キャピテーションペイメントは何をカバーしますか？

キャピテーション契約には、プロバイダーが提供する必要のある対象サービスのリストが含まれていますキャピテーション料金の一部として各メンバーに。正確なサービスは契約ごとに異なりますが、一般的にカバーされるサービスは次のとおりです。

• 予防ケアと診断サービス
• 定期的な注射とワクチン
• 指定されたラボまたはオフィスでの外来検査
• 通常の視覚と聴覚の画面
• 社内カウンセリングおよび健康教育サービス

一部の治療法はキャピテーション契約の範囲外です。これらの「カーブアウトサービス」は、契約条件に基づいて、請求において異なる方法で処理されます。一般的なカーブアウトサービスには次のものがあります。

• 行動/メンタルヘルス
• デンタルケア
• ビジョン
• 薬局

医療提供者は、経験のないサービスを「切り開く」ことがよくあります。管理で。これらのサービスは、切り分けられたケアを専門とすることが多い公的医療提供者も保護します。

カーブアウトサービスを個別に処理しても、患者のケアには提供された支払いよりも多くの費用がかかるリスクがあります。

キャピテーション支払いとサービス料金（ FFS）

キャプションとサービス料金（FFS）は2つの一般的な医療です課金システム。両者の主な違いを簡単に見てみましょう。

サービス料金請求により、患者は診療所に行きます実行されたすべてのサービスに対して医師が請求します。患者が診察を受けていない場合、医師はその患者のサービスに対して請求を行いません。対照的に、その患者が試験や治療に来たことがない場合でも、登録されたすべてのメンバーにキャピテーションの支払いが提供されます。

実際の請求プロセスも2つで異なります。 FFS医療請求では、各手順を適切にコーディングし、多くの場合正当化する必要があるため、健康保険会社が請求を支払います。

対照的に、キャピテーションペイメントを使用すると、管理プロセスが簡単になります。すべての手順で使用されるすべてのアイテムをコーディングしようとする代わりに、プロバイダーには患者ごとに設定された金額が支払われます。

FFSに対するキャピテーション支払いのもう1つの利点は、医師は、支払いを増やすために不要な医療を勧めています。これは、サービスのコストがキャピテーションの支払いを超える場合、彼らがより多くの経済的リスクを負うためです。

ただし、キャピテーション支払いの欠点は、医師がキャピテーションの支払いはサービスの全費用をカバーしないので、必要なケアをお勧めします。医師はまた、費用を節約するために患者の登録を避けたいと思うかもしれません。

各タイプの医療請求システムには、患者ケアの長所と短所があります。登録するプランのタイプ（キャピテーション支払い方法を使用するプランとFFSを使用するプラン）を決定する場合は、それぞれが必要なケアの質にどのように影響するかを検討してください。

重要なポイント

• キャピテーションペイメントは、医療提供者がヘルスケアプランに登録されているすべての患者に対して毎月受け取る固定の支払いです。
• これらの支払いは、サービス料金の医療費請求構造とは異なり、患者が受けるケアの種類によって決定されません。
• プロバイダーが1か月に受け取る支払い額は、その場所での平均的なケア費用や、登録されている患者の年齢や性別など、いくつかの要因によって異なります。
• キャピテーション支払いの利点には、医療の管理面の合理化と効率の促進が含まれます。