雇用主を通じて健康保険に加入する場合でも、自分で保険を購入する場合でも、医療費の予算を立てる際に考慮すべきことは保険料だけではありません。控除額、共済、自己負担は、最終的に医療費を支払う金額を決定するのに役立つ健康保険の3つの重要な要素です。医療費を見積もるには、控除対象、共同保険、自己負担がどのように機能するかを理解することが重要です。
保険料は、あなたがそれを使用することにならない場合でも、あなたがあなたの健康保険の補償範囲に対して支払うものです。あなたの控除額は、あなたの保険が費用を分担し始める前にあなたが医療費のためにポケットから支払わなければならない金額です。 （保険料は控除対象にカウントされません。）保険プランには、多くの場合、ヘルスケア用と処方薬用に1つの年間控除対象があります。保険料が低い保険プランは控除額が高くなる傾向があり、その逆も同様です。
あなたが医者に行き、あなたの控除額をまだ満たしていない場合、あなたはあなた自身で訪問の全費用を支払わなければならないかもしれません。しかし、多額の医療費を恐れて医師の診察を受けられないようにしないでください。多くの保険プランは、最初に控除対象者に会うことを要求せずに特定のサービスをカバーします。 （控除対象が適用されないサービスを確認するには、保険証券の給付の説明をお読みください。）
ネットワーク内の選択 対ネットワーク外 医療提供者もあなたの費用に影響を与えます。ほとんどの健康保険プランは、保険会社と契約または運営している医師、病院、診療所、薬局、およびその他の医療提供者の承認済みリストなど、ある種の提供者ネットワークを使用しています。ネットワーク内（または「優先」）プロバイダーからのサービスがカバーされます。ネットワーク外のプロバイダーからのサービスは、それほどカバーされていないか、まったくカバーされていません。 （一般的に救急医療には例外があります。）たとえば、健康維持機構（HMO）と排他的プロバイダー組織（EPO）は、ネットワーク内プロバイダーのみを対象としています。優先プロバイダー組織（PPO）およびPOS（point-of-service）プランは、ネットワーク外のプロバイダーを対象としていますが、ネットワーク内のプロバイダーを使用する場合はより多くの費用がかかります。
法律により、Healthcare.govまたは州の保険市場を通じて販売されるすべてのプラン、および他の多くのプランは、ネットワーク内プロバイダーからの特定の予防医療の全費用をカバーする必要があります。その他の場合、自己負担または共同保険を支払う必要があるかもしれませんが、医療費の全額を支払う必要はありません。
ネットワーク外ケアの部分的な費用をカバーする保険プランには、通常、ネットワーク外プロバイダーの個別の控除額、自己負担額の上限、自己負担額、および共同保険料があります。これらは、ネットワーク内ケアのコストよりも大幅に高くなる可能性があります。
幸いなことに、あなたがヘルスケアに支払うと予想される金額には制限があります。ほとんどの健康保険プランでは、自己負担の上限が設定されています。 、これは、ネットワーク内のヘルスケアのために1年間に自己負担で支払う金額の中で最も多い金額です（自己負担、共同保険、控除額を含む）。その上限に達すると、保険はその年の残りのすべての医療費をカバーします。連邦法は、保険会社が設定できる自己負担の上限を制限しています。 2022年の場合、制限は個人で$ 8,700、家族で$17,400です。たとえば、ある家族が自己負担医療費で$ 8,700を持っている場合、その人の医療はその年の残りの期間は保険で完全にカバーされます。家族の自己負担額の合計が17,400ドルに達すると、誰も医療に8,700ドルを費やしていない場合でも、その年の残りの期間、すべての人の医療が完全にカバーされます。
共同保険 あなたが支払う責任がある医療費の割合です。たとえば、共保険が20％のプランでは、介護費の20％はあなたが負担し、残りの80％は保険会社が負担します。保険プランは通常、ネットワーク内プロバイダーとネットワーク外プロバイダーで異なる共同保険の割合を持っています。保険料が低いということは、多くの場合、共保険が高いことを意味し、その逆も同様です。
ほとんどのプランでは、共同保険を使用する前に控除対象を満たす必要があるため、共同保険の支払いは通常、控除対象にカウントされません。 （自己負担額の上限にカウントされます。）ただし、一部のサービスは、控除額を満たさずに共同保険でカバーされる場合があり、一部の種類の予防ケアは100％カバーされます。保険が特定の種類のケアをカバーしていない場合は、自己負担額の上限まで全額を支払います。
自己負担 特定の種類のヘルスケアに対して支払うセット料金です。たとえば、かかりつけ医を訪問するための40ドルの自己負担が計画にある場合、40ドルを支払い、残りは保険会社が支払います。一部の保険プランでは、サービスの種類に応じて、共同保険と自己負担の両方を使用する場合があります。
多くの医療サービスは、控除額を満たしていない場合でも自己負担でカバーされます。一部の予防医療サービスには自己負担がなく、100％カバーされています。自己負担額は自己負担額の上限にカウントされますが、通常は控除対象にはカウントされません。計画の詳細を確認してください。
年間3,700ドルの控除額、医師の診察に対する40ドルの自己負担、20％の共同保険、および最大6,500ドルの自己負担がある健康保険プランを持っていると仮定します。あなたは医者を訪ね、彼らに会うために40ドルを支払います。医者はあなたが手術を必要としていると言います。あなたは3日間入院し、30,000ドルの請求書を受け取ります。支払いはどのように機能しますか？
あなたの自己負担はあなたの控除対象にカウントされなかったので、あなたはあなたの控除対象を満たすためにポケットから請求書の最初の$3,700を支払わなければなりません。これで共同保険が適用されるため、合計支出が自己負担額の上限である$ 6,500に達するまで、残りの$ 26,300の20％を支払う必要があります。この場合、残りの請求額の$ 2,800を支払います（$6,500からすでに支払った$3,700を引いたもの）。あなたの保険は残りの病院の請求書を支払います。 総費用：6,500ドル。
退院後、いくつかの処方箋を記入する必要があります。通常、それぞれ40ドルの自己負担があります。ただし、自己負担額の上限に達したため、残りの1年間は健康保険ですべての医療費が支払われるため、薬の支払い義務はありません。
健康保険がなければ、費用のかかる医療危機が銀行口座の残高を損なう可能性があります。あなたが請求書を支払うのに問題があるならば、それはあなたのクレジットスコアを傷つけることになるかもしれません。驚きを避けるために、あなたの健康保険が何をカバーし、あなたの経済的責任が何であるかを理解していることを確認してください。
適格な医療費の支払いを支援するために、医療費償還契約（HRA）、柔軟な支出勘定（FSA）、または医療貯蓄口座（HSA）などの税制優遇貯蓄プランを使用することで、医療費を削減できる場合があります。あなたの健康保険の補償範囲を理解することは、あなたがそれを最大限に活用し、あなたとあなたの財政の両方を良好な状態に保つのに役立ちます。