「ドーナツホール」としてよく知られているメディケア処方薬の適用範囲のギャップは徐々に縮小している可能性がありますが、高価な薬を支払う一部の高齢者にとっては、薬の費用が依然として経済的な課題となる可能性があります。

2010年の患者保護と手頃な価格のケア法（オバマケア）の下で、メディケアの薬剤計画は、年間のしきい値を超えて支出する登録者のための一連のエスカレートする割引を通じてカバレッジギャップを埋め、2020年までにドーナツの穴を完全に閉じることで起訴されました。 2018年の予算協定により、その期限は2019年に早まりました。その後、処方薬の補償範囲を支払う高齢者は、保険補償範囲のギャップの対象ではなくなりますが、自己負担と共同保険料に直​​面する可能性があります。予算は、彼らが薬に費やす金額に応じて、イリノイ州ベルビルのメディケア計画選択サービスであるAllsupMedicareAdvisorプログラムのマネージャーであるAaronTidball氏は述べています。

「彼らが「ギャップを埋める」と定義するとき、それは一部の消費者によって異なって解釈されます」とTidballは言いました。 「対象となる消費者が100％の費用を支払わなければならない場所がなくなるのは事実ですが、それでも最大25％を支払うことになります。」

ドーナツの穴の説明

メディケアは、65歳以下の恒久的な障害を持つ個人のための連邦保険プログラムです。メディケアパートAの病院保険は、入院患者の病院ケア、熟練した看護施設のケア、ホスピス、ラボテスト、手術、在宅医療を対象とし、メディケアパートBの医療保険は、医師サービス、外来患者ケア、耐久性のある医療機器、在宅医療、および特定の予防サービスを対象としています。 。

どちらも処方薬をカバーしていません。そのため、メディケアの加入者は、連邦政府によって認可された民間保険会社を通じて、パートDと呼ばれる処方薬の補償範囲に対して毎月支払うオプションがあります。非営利のKaiserFamilyFoundationの最新データによると、約4,300万人のメディケア受給者がメディケアパートDプランに登録されています。

パートDの補償範囲では、プランの参加者は、年間控除額に達するまで、自分の薬剤費の100％を支払う必要があります。2020年には435ドル以下です。控除額に達した後、薬剤費の25％を支払い、パートDが残りを受け取ります。彼らが一緒に使う合計が2020年に最初の上限である4,020ドルに達するまで。

そこでドーナツホールが登場します。パートDの登録者は、最初の適用範囲の制限に達すると、処方薬（薬剤を含まない）への自己負担額の合計まで、最初の適用範囲ゾーンよりも多くの薬剤費を支払います。プランの保険料）は2020年に6,350ドルに達します。「壊滅的なしきい値」と呼ばれることもある2番目の制限に達すると、MedicareとそのパートDプランが再開され、その年の残りの薬剤費の最大95％が支払われます。

パートDの補償範囲を支払う多くのメディケア加入者は、処方薬にいくら費やし、どのプランを選択するかに応じて、ドーナツホールに入ることは決してないことに注意してください。パートDの費用の支払いを支援するプログラムであるエクストラヘルプの対象となる低所得者も、ドーナツホールの対象となることはありません。

「メディケアの先輩は明らかにドーナツの穴を心配していますが、多くの人は必要以上にそれを心配しています」とTidballは言いました。 「その一部は、人々を非常に混乱させるからです。」

AARP Public PolicyInstituteの医療サービス研究のディレクターであるLeighPurvis氏は、カバレッジギャップを埋めるための立法上の推進は、一部には、より良い患者の転帰に対する要求によって推進されたと述べ、多くの証拠が、パートDは、ドーナツの穴に入ったときに処方された治療への順守を減らします。

「カバレッジギャップを埋めることで、加入者がパートDのメリットのその部分にいる場合に、コストに関連する不遵守を減らすことができると期待されています」とPurvis氏は電子メールのインタビューで述べています。 「しかし、処方薬の価格が急速に上昇しているため、一部の専門家は、補償範囲のギャップを埋めても、必ずしも登録者が高い自己負担費用を経験するのを防ぐことはできないと結論付けることに注意することが重要です。」

ギャップでいくら支払うのですか？

Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）は、パートDの保険料は収入と選択した特定のプランによって異なると報告しています。 2020年の場合、共同納税申告書で174,000ドル以下の共同収入を報告する夫婦は、プランの保険料のみを支払いますが、174,001ドルから218,000ドルの間の夫婦は、毎月12.20ドルとプランの保険料を支払います。報告された収入が$218,001と$272,000の共同申告者は、保険料に加えて毎月$ 31.50を支払い、$272,001から$326,000の収入を報告した共同申告者は、$50.70と保険料を支払います。確定申告で326,000ドルから750,000ドルの共同収入を報告している人は、プランプレミアムに加えて月額70.00ドルを支払い、750,000ドル以上を稼ぐ最高所得者はプランプレミアムに加えて76.40ドルを支払います。 ¹

それを超えて、個々の登録者が処方薬に対して自己負担で支払う金額は、使用する薬と、それらの薬が処方薬リストと呼ばれる保険会社の対象薬のリストに含まれるかどうかによって異なります。

2018年には、すべての地域で全国的に782のパートD処方薬プランがメディケアの受益者に提供されました。カイザーファミリー財団によると、ほとんどの州または地域には20以上あります。 ²

すべてのパートDプランにカバレッジギャップが含まれているわけではありません。いくつかの強化された代替プランは、通常、より高い保険料が付属しており、ドーナツホールおよび/または初期補償期間での費用分担を減らして、控除額を削減または排除します。しかし、彼らは必ずしも全額を支払うわけではなく、すべての薬をカバーするわけでもない、とTidballは言った。高齢者は、検討している計画を注意深く調べて、より高い保険料が価格に見合うかどうかを判断することをお勧めします。

収入とリソースが限られている人は、メディケアパートAまたはBの補償範囲について支援を受けるか、メディケア処方薬の補償範囲を支払うための追加支援を受ける資格があります。

コストを低く抑える

ドーナツの穴がゆっくりと縮小するので、多額の投薬費用を抱える高齢者は、自己負担費用を最小限に抑えるためにあらゆる措置を講じる必要があります。

それは彼らの地域で利用可能な計画の徹底的な見直しから始まります。 2020年の10月15日から12月7日までの一般登録期間中、登録者は、使用する薬が来年も現在の計画の対象となり、医師が処方について話し合った新薬も薬計画の処方に含まれることを確認する必要があります。

多くの計画では、薬をさまざまな価格グループまたは階層に分類しています。彼らは任意の年に処方薬リストに薬を追加または削除する可能性があるため、昨年の登録者のために計画が機能したからといって、必ずしも来年になるとは限りません。処方された薬がプランの処方集に含まれていない場合、または利用可能なパートDプランで薬の補償範囲が見つからない場合、Tidballは、高齢者が例外を要求できる可能性があると述べました。 「処方集の例外を作成するプロセスは計画ごとに異なり、時間がかかります」と彼は言いました。 「また、医師のサポートが必要です。」

あなたの保険料と控除額も見てください。プランのプレミアムが上がった場合は、より安価な同等のプランを比較してください。覚えておいてください：最低の保険料の計画は必ずしもより良い掘り出し物ではありません。控除額が高く保険料が低いプランを選択することで、全体的にコストを削減できます。その逆も可能です。

「処方薬の適用範囲の選択は非常に個別化されています」とPurvis氏は述べています。 「AARPは、すべてのパートDの登録者が毎年プランのオプションを評価し、現在の健康上のニーズに最適な選択をすることを強くお勧めします。」

利用可能なプランを確認するときは、各プランの薬局ネットワークを確認することを忘れないでください。ほとんどの薬局にはネットワーク内の薬局があり、登録者は低コストで薬を入手できますが、利用可能な最低料金を交渉した「優先薬局」を使用する薬局もあります。希望する薬局が自宅の近くにあることを確認してください。

保存する他の方法：可能な場合はジェネリック医薬品を要求します。 「登録者は、より安価であるが同等に効果的な代替治療法が利用可能かどうかを確認するために、医療提供者または薬剤師と相談することを常にお勧めします」とパービス氏は述べています。 「登録者は、医療提供者に、服用しているすべての処方薬を調べて、一部を漸減できるか、完全に落とすことができるかどうかを確認するよう依頼することもできます。」

メディケアは、薬の費用を賄うのに苦労している受益者も、必要な薬のための財政援助が存在するかどうかを判断するために、医薬品支援プログラムに連絡することを提案しています。多くの州と米領バージン諸島も、処方薬の支払いに苦労している低所得の居住者に支援を提供しています。

処方薬のコストを下げることが懸念されるのは、賢い消費者であることがすべてです。

「必要のないときにドーナツの穴を心配してほしくない」とTidball氏は語った。 「そもそも正しい計画を選ぶことで、ドーナツの穴に落ちるのを防ぐことができます。」

処方薬を購入する高齢者は、毎月の「給付の説明」、または保険プランからのEOB通知を確認する必要があります。これにより、年間の支出額がわかります。彼らが補償範囲のギャップに達したと思って、彼らが補償されたブランド名の処方で彼らが権利を与えられる割引を受けないならば、彼らは彼らの記録が正しいことを確実にするために彼らの薬の計画と協力するべきです。彼らの薬の計画が彼らが割引を受ける義務があることに同意しない場合、彼らは上訴することができます。ヘルプは、州の健康保険支援プログラム（SHIP）から、または1-800-MEDICAREに電話して利用できます。

この記事は元々2018年7月に公開されました。更新されました。