あなたや愛する人が病気になり、健康管理が必要になったとき、あなたが考えたい最後のことは保険金請求をすることです。ヘルスケアは複雑で専門用語でいっぱいになる可能性があり、多くの場合、膨大な量の事務処理が必要になります。 Iを点在させ、Tを交差させない場合、保険会社は請求を拒否できます。

では、申し立てを行う必要があることがわかった場合、それが正しく行われているかどうかをどのようにして知ることができますか？わかった。深呼吸する。保険金請求フォームを提出する方法を見ていきましょう。

保険金請求フォームの提出方法

あなたが医療を受けるとき、あなたは通常、主張さえ見ません。たとえば、副鼻腔炎にかかっている場合は、医師に電話して予約を取り、簡単な検査を受けて、抗生物質の処方箋をもらうことがあります。あなたはあなたの自己負担を支払い、彼らはあなたをあなたの道に送ります。医師の請求部門は、健康保険請求フォーム（通常はCMS-1500、別名ピンクシート）に記入します。 その独特の色のため。 ¹ 彼らはそれをあなたの保険会社に送ります、そしてそれはあなたがそれを聞く最後です。

そうですね、通常 動作します。健康保険プランや受けるサービスの種類によっては、自分で保険金請求書を提出しなければならない場合があります。

シナリオは次のとおりです。あなたとあなたの家族は、長いスキーの週末に別の州に向かいます。ある日、坂を下っていくと、その大御所が少し速すぎてぶつかりました。あなたは一掃して足を骨折します。後で救急車に乗って緊急治療室に行くと、X線、ギプス、松葉杖が届きます。

健康保険プランや受けるサービスの種類によっては、自分で保険金請求書を提出しなければならない場合があります。

ああ、そしてあなたはまた、小さな町の病院があなたのネットワークの外にあり、あなたが離れた3つの州から持っている保険で働かないので、あなたは巨額の請求書を受け取ります。健康保険の請求書を提出する必要があります。必要なものは次のとおりです：

1。請求フォーム

あなたの保険会社は彼らのウェブサイトに健康保険請求フォームを持っているべきです。これはあなたの健康保険に固有の特別請求書になります。彼らはおそらくオンラインで請求を提出する方法を持っているでしょう、それは素晴らしいことです。ただし、請求フォームを印刷して郵送する準備もしておく必要があります。フォームに含める必要のある事項は次のとおりです。

• 保険証券番号、会員番号、またはグループプラン番号

• 治療を受けている患者の名前（あなた、あなたの配偶者、あなたの子供、またはあなたの計画の対象となる人）

• 二重補償または共同保険があるかどうか

• 治療の理由（怪我、病気、予防ケアなど）

労働災害に遭い、労働者災害補償がそれをカバーする場合、あなたはたくさんの特別な書類に記入し、あなたの通常の健康保険会社とは別の保険会社を経由する必要があるかもしれません。人材の担当者に相談するか、労働者災害補償を専門とする弁護士に相談することをお勧めします。これは、自動車事故で怪我をしたり、他人の過失が原因で怪我をした場合にも当てはまります（たとえば、会社の中で滑って濡れた路面に落ちた場合など）。これらの主張は非常に複雑になる可能性があるため、誰かがあなたの隅にいるのは良いことです。

2。請求書と領収書の明細

これは重要。あなたは絶対にあなたのプロバイダーから項目別の請求書を受け取らなければなりません。 すべての詳細を記載する必要があります 医師が提供したサービスを提供し、次のようなものを含めます：

• 試験

• 血液検査や尿検査などの検査

• X線、MRI、CTスキャンなどの放射線検査

• 調剤された薬

• 手術

• EKGや心エコ​​ー検査などの心血管検査

• 松葉杖やブレースなどの耐久性のある医療機器

言い換えれば、医師が請求する場合は、リストに含める必要があります。各項目は別々の行にあり、各手順のICD-10コード（これについては以下で詳しく説明します）を含める必要があります。

3。すべてのコピー

受け取ったすべての文書のコピーを作成し、それをあなたの主張のために特別にマークされたファイルに入れます。後で必要になる可能性のあるものを簡単に見つけられるように、すべてを1か所に保管することをお勧めします。保険金請求フォームは、拒否されたり紛失したりすることがあり、あらゆる種類のシェナニガンの対象となります。したがって、紛争が発生する可能性があります。書類をすばやく簡単に参照できることは、命の恩人です。

すべてのアヒルが一列に並んだら、申し立てを行います。ほとんどの場合、これはオンラインで行うことができます。ただし、請求フォームを郵送で提出しなければならない場合もあります。保険会社に連絡してください。彼らは提出プロセスを案内してくれるはずです。

受け取ったすべての文書のコピーを作成し、それをあなたの主張のために特別にマークされたファイルに入れます。後で必要になる可能性のあるものを簡単に見つけられるように、すべてを1か所に保管することをお勧めします。保険金請求フォームが拒否または紛失されることがあります。

拒否されたと主張した場合の対処方法

さて、あなたはすべてを正しく行いました。 Iを点在させ、Tを交差させ、すべてを送信し、カスタマーサービスと話しました。しかし、数週間が経過すると、請求が拒否されたことを示す「特典の説明」フォームが表示されます。または、保険会社が一部を承認した可能性があります クレームの一部と支払われた の、しかし彼らは別の部分を否定しました。

呼吸することを忘れないでください！それは大丈夫。パニックにならない。これは、あなたが思っているよりもずっと頻繁に起こります。保険会社が請求を拒否する理由はたくさんあります。これらには次のものが含まれます：

• コーディングエラー： 医療提供者が必要と判断したすべての診断には、ICD-10コードと呼ばれるものがあります（国際疾病統計分類および関連する健康問題の略、10 リビジョン）。 ICD-10コードは、病気や治療の請求と追跡に使用されます。 ² 医療提供者が特定の診断に関連しない治療または手順について請求した場合、それは拒否されます。
  
• 事前承認の取得の失敗： 一部の治療法（通常、手術やMRIや結腸内視鏡検査などの特定の診断研究などの大規模で費用のかかるもの）では、保険会社からの承認を前に取得する必要があります。 それらは実行されます。多くの場合、これは非現実的または不可能です。通常、これは緊急の状況であり、承認を得る時間がないためです。これらはいつでもアピールできます。
  
• 情報の欠落または誤り： これは別の一般的なものであり、通常、医療報告書のような書類の欠落が伴います。そのため、関連するすべてのデータを収集することが重要です。
  
• 治療は医学的に不要または実験的であると見なされます： 保険会社は、治療が実際に必要であるとは思わないため、請求を拒否する場合があります 患者を元気にするために。鼻中隔弯曲や静脈瘤などの変形を矯正する手術は、拒否される可能性のある一般的な手順です。損害査定人は、請求を見て、通常は保険でカバーされない「化粧品」の手順としてそれを否定する場合があります。
  
• 治療はあなたの計画の対象外です： ポリシーを注意深くお読みください。ポリシーと補償範囲のレベルによっては、一部の治療が補償されない場合があります。

では、クレームが拒否された場合はどうしますか？訴えのプロセスは常にあります。すべての記録（電話の記録を含む）が整っていることを確認してください。電話を記録する場合は、日付、時刻、参照番号（利用可能な場合）を含めます。 常に 話しかけた人の名前を取得します。

保険会社が医学的に必要でないとみなされたためにあなたの主張を拒否した場合、あなたはおそらくあなたの医療提供者を巻き込む必要があるでしょう。ほとんどの保険会社には、何が必要で何が不要かを判断する医療専門家（医師や登録看護師など）がいます。

医師は、いわゆるを設定できます ピアツーピアレビュー 。 「doc-to-doc」と呼ばれることもあるピアツーピアレビューでは、医師が保険会社の医師と話し合い、治療または手順の医学的必要性を説明します。常に この理由で申し立てが拒否された場合は、これらのいずれかを要求してください。

また、日付を追跡することも忘れないでください。ほとんどの保険会社には、上訴を提出するためのタイムラインがあります。あなたの訴えが遅すぎる場合、彼らはそれを検討することを拒否することができます。

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健康保険は複雑で、壁を越えて誰でも運転することができます。保険を購入している場合、または現在の健康保険が気に入らず、他のものを探している場合は、独立した保険承認済みローカルプロバイダー（ELP） 助けられる！彼らはさまざまなオプションをナビゲートし、あなたとあなたの家族に最適なものを選択するのに役立ちます。

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