保険がすべてをカバーすることはめったにありません。
住宅保険と自動車保険には控除対象があります。障害保険には待機期間があり、多くの場合、失われた収入の一部しかカバーしていません。
同じことが健康保険にも当てはまります。耳の感染症を診断するためにかかりつけの医師を訪ねる場合でも、心臓バイパス手術を行う場合でも、健康保険は通常、医療提供者が請求する総費用の一部しか支払いません。保険でカバーされていないものは、被保険者であるあなたに請求されます。
一部の人々にとって健康保険をより苛立たせているのは、どのくらいのケアがかかるかについての透明性の欠如です。健康保険の複雑さにより、多くの患者は、どの治療がカバーされ、どれだけがカバーされているのかわからないことがあります。
一般的に、健康保険は、病気や怪我を予防または治療するために医学的に必要と思われる治療をカバーします。通常、選択的、美容的、実験的な治療は対象外です。
ほとんどの健康保険プランは、予防的ケアを除いて、治療の総費用の100パーセントをカバーしていません。自己負担費用には、次の3つの主要な領域があります。
さらに、ポリシーには通常、年間の自己負担額の上限があります。これは、対象となるサービスに1年間に費やす必要のある最大額です。この金額に達すると、保険会社は対象サービスに対して100％を支払います。
また、多くの健康保険プランには「ネットワーク内」プロバイダーがあることにも注意してください。これらは、保険会社が以前に特定のサービスの費用について交渉したプロバイダーです。したがって、保険会社は、ネットワーク内プロバイダーを使用する場合、ネットワーク外プロバイダーよりも高い割合のサービスコストを支払うことになります。企業は通常、自社のWebサイトにネットワーク内プロバイダーのリストを保持しているか、プロバイダーが特定の保険会社のネットワークに属しているかどうかを通知できます。
ネットワーク内とネットワーク外の提供の違いは、驚きの医療費の主な原因です。
多くのヘルスケア手順は、あなたが計画し、事前に予約するものです。したがって、プロバイダーが保険プランのネットワークの一部であることを確認できます。
ただし、適切なプロバイダーを選択したと思っていても、ネットワーク以外のプロバイダーの管理下にある可能性があります。
たとえば、ほとんどの患者は帝王切開や背中の手術に麻酔科医を選ぶことができません。別の例では、保険会社のネットワークに参加していない、血液検査のために社内ラボにあなたを送るネットワーク内プロバイダーや、X線検査のために放射線科医を見ることがあります。
保険会社に請求し、ネットワークに接続していないプロバイダーは、請求全体の大部分を支払うことになります。場合によっては、保険会社はネットワーク外の費用を一切支払わないでしょう。
患者が医療提供者を選択できない緊急時に、驚きの医療費が発生することがよくあります。たとえば、心臓発作を起こした後にあなたを迎えに行く救急車は、あなたを自宅に近い非ネットワーク病院に連れて行くかもしれません。
Kaiser Family Foundationによると、推定5分の1の緊急請求と6分の1のネットワーク内入院には、少なくとも1つのネットワーク外請求が含まれています。
この問題に対処するために、2020年末にサプライズなし法と呼ばれる法律が可決されました。突然の医療費から消費者を保護するための重要な保護が含まれています。ただし、2022年1月1日まで有効になりません。
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健康保険に加入している患者は、深刻な病気の自己負担費用にもショックを受ける可能性があります。
米国の慢性疾患の年間患者あたりの費用の統計によると、以下の最小および最大の費用：
アルコール関連の病気、喫煙関連の病気、肥満、脳卒中、喘息も、治療するのに最も費用のかかる慢性疾患の1つです。
あなたの健康保険がこの費用の80パーセントをカバーするならば、あなたは残りの20パーセントに対して責任があるでしょう。したがって、心不全治療のあなたのシェアは$ 5,860から$ 10,400に及ぶ可能性があります。がん治療の場合はおおよそそれだけで、糖尿病治療の場合はそれより少なくなります。
治療が必要なときに年間控除額を満たしていない場合は、自己負担額が増加します。
多くの人にとって、これは補足保険の価値を浮き彫りにします。たとえば、癌、心臓発作、脳卒中、またはその他の深刻な状態と診断された場合、重大な病気の保険契約は一時金を支払います。健康保険でカバーできない自己負担費用に使用するのはお金です。さらに、困難な時期に必要なその他の費用もあります。
重大な病気の保険の見積もりを数秒で無料で入手できます。以下は、健康保険プランが一般的にそれらをカバーするかどうかの説明とともに、いくつかのあまり一般的でない治療オプションです。
制限があるかもしれませんが、多くの大手民間保険会社がそれをカバーしています。多くの計画は、人々が麻酔の代わりにそれを選ぶときだけ鍼治療をカバーします。一部の計画では、痛み、吐き気、片頭痛の鍼治療も対象になります。
ほとんどの健康保険は、少なくともある程度までは、自動車事故による傷害の請求をカバーします。ただし、ほとんどの場合、最初の支払いは、実施されている自動ポリシーに対して請求されることになっています。
政府の保険マーケットプレイスを通じて販売されるすべてのプランは、メンタルヘルスおよび薬物乱用サービスを対象としています。マーケットプレイス以外では、ポリシーがある程度のカバレッジを提供する可能性があります。
ほとんどの健康保険プランは歯科治療をカバーしていません。歯科医療費をカバーするために歯科保険が必要になります。健康保険は緊急事態の歯科治療をカバーするかもしれません。
健康保険プランは、外観を改善するためだけに行われる選択的美容整形手術をカバーすることはめったにありません。美容処置に医学的理由がある場合は、それをカバーする必要があります。これらには、先天性状態の矯正、乳がん手術後の乳房再建、または呼吸を改善するための鼻の整形が含まれます。
レーシック眼科手術は通常、対象外の治療法です。
健康保険の中には、補償範囲によっては過去3年までカバーできるものもあります。別の健康保険がある場合、これは適用されません。ポリシーが発効した日以降に発生した請求書のみが現在のプランの対象となります。
ほとんどの健康保険は、「実験的」と見なされる治療をカバーしていません。
これらの費用は通常、健康保険でカバーされていません。
医療費の自己負担額が高くなる可能性があるため、ギャップを埋めるために補足的な保険プランを検討することをお勧めします。
Joel Palmerは、住宅ローン、保険、金融サービス、テクノロジー業界に焦点を当てたフリーランスのライター兼パーソナルファイナンスの専門家です。彼はキャリアの最初の10年間を、ビジネスおよび財務のレポーターとして過ごしました。
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