いくつかのネットワーク外プロバイダーを使用する必要がある場合があります理由。多分あなたは救急医療を経験し、最寄りの病院で治療を受けなければなりませんでした。または、専門家に相談する必要があったかもしれませんが、ネットワーク内で最も近い専門家は数百マイル離れていました。

理由が何であれ、外部のプロバイダーに関連する医療費保険ネットワークは高額になる可能性があります。ただし、請求書全体を処理する必要はない場合があります。

以下で、外部からの対処方法を説明します。 -ネットワーク保険料。これには、保険契約がカバーするものとカバーしないものを区別する方法、ネットワーク外の料金を交渉する方法、および請求の驚きを回避する方法が含まれます。自己負担で余分なお金を払わずに治療を受けるときは、必ず補償を受けてください。

重要なポイント

• 所属する保険プランの種類によって、ネットワーク外の料金がカバーされるかどうか、およびどの程度カバーされるかが決まります。
• ネットワーク外のプロバイダーからケアを受けることは、特にHMOに所属している場合、費用がかかる可能性があります。
• 「メリットと補償範囲の概要」（SBC）は、補償対象のサービス、コスト共有、および例外のスナップショットを提供します。
• 緊急事態が発生した場合は、ネットワーク外のケアの対象となる可能性があります。
  

ネットワーク外料金とは何ですか？

ほとんどの保険プランには、医師のグループであるプロバイダーネットワークがあります。 、病院、およびそのメンバーに割引料金で医療を提供する契約を結んでいるその他の医療提供者。保険会社は、さまざまなネットワークを持つさまざまなプランタイプを提供しています。

プランのネットワーク外のプロバイダーにケアを求める場合、保険費用をカバーできない可能性があり（またはその多くをカバーしない可能性があり）、受け取ったサービスに対してネットワーク外の料金が発生します。

保険の対象範囲を確認する方法

所属する保険プランの種類によって、プロバイダーの種類が決まりますあなたはあなたがネットワークから出た場合にあなたが支払う必要がある金額を見ることができます。たとえば、健康維持機構（HMO）に所属している場合、通常はHMOのネットワーク内のプロバイダーにのみアクセスでき、補償の対象となるには、そのサービスエリア内で生活または勤務する必要がある場合があります。緊急の場合やかかりつけ医（PCP）からの紹介がある場合を除いて、通常、ネットワーク外のケアの対象にはなりません。

優先プロバイダー組織（PPO）に所属している場合は、プランのネットワーク内のプロバイダーにアクセスする場合は少なくなりますが、紹介なしでネットワーク外のプロバイダーを使用することもできます。

外部からのケアを受けるには費用がかかる可能性があるため、ネットワークプロバイダーの場合、健康保険が何をカバーしているかを正確に把握することが重要です。

「給付と補償範囲の概要」（SBC）を確認して、補償対象のサービス、費用分担、および例外を含む、健康保険の給付のスナップショットを確認してください。あなたがあなたの計画に登録したとき、あなたの健康保険会社または雇用主はそれを提供するべきでした。

SBCを置き忘れて、上に見つからない場合健康保険のウェブサイトでは、保険会社または雇用主にいつでも新しいコピーをリクエストできます。healthinsurance.orgのライセンスブローカー兼アナリストであるLouise Norrisは、TheBalanceに電子メールで伝えました。 「SBCはあなたの補償範囲がどのように機能するかについてあなたに良い考えを与えるはずですが、あなたはあなたの補償範囲について特定の質問をするために健康保険に直接電話することもできます」と彼女は言いました。

ネットワーク外料金の交渉方法

理想的には、大規模なサービスを防ぐためにネットワーク外のサービスを避ける必要があります医療費。これは、使用する医療提供者が健康保険のネットワークに含まれていることを確認することを意味します。 「これは、年の半ばでもプロバイダーネットワークが変わる可能性があるため、予約をするときはいつでもやりたいことです」とNorris氏は述べています。

HMOをお持ちの場合は、ネットワーク外の料金を回避または制限するために診察する必要のある専門医について、かかりつけ医から紹介を受けてください。

例外を要求する

ただし、ネットワーク外の料金を回避できるとは限りません。 。ネットワーク外の医療提供者に治療を求める必要があることがわかっている場合、Norrisは、ネットワークの例外を取得するために保険会社と交渉できる可能性があると述べました。

ネットワーク例外が発生する可能性のある状況の1つは、 -妥当な距離内のネットワークプロバイダー。もう1つは、ネットワーク外のプロバイダーが、特定の手順で利用可能なネットワーク内のプロバイダーよりも優れたレベルの専門知識を持っている場合です。

「保険会社は次のことを行う必要があるため、この種の例外は非常にまれです。適切なネットワークを維持する」とノリス氏は語った。 「しかし、尋ねることは決して痛いことではありません。」

プロバイダーとネゴシエートする

支払いをすることがわかっている場合-自分でネットワークケアを行う場合は、医療提供者と直接低価格の交渉を試みることができます。 Norrisは、現金の支払いまたは短い支払い期間に同意することと引き換えに、割引料金を提供する可能性があると説明しました。

プロフェッショナルであり続ける

医療費を交渉するときは、落ち着いて礼儀正しく保つことが重要です物腰。また、会話の紙の証跡を残すのにも役立ちます。話している相手の名前を常に取得し、会話のメモを含むメールでフォローアップします。そうすれば、口頭での合意に異議が唱えられた場合でも、書面でそれを得ることができます。

保険請求を複雑にする一般的な驚き

ネットワーク内の病院や医師を選択するために最善を尽くしても、ある日、ネットワーク外の突然の請求に遭遇する可能性があります。

たとえば、医療緊急事態が発生した場合、あなたは連れて行かれる可能性がありますネットワーク内にあるかどうかに関係なく、最寄りの病院に行き、治療を受けます。または、ネットワーク内の病院で手術を受けている場合でも、麻酔科医または外科医助手はネットワーク外にいる可能性があります。これが発生した場合、プロバイダーが請求する金額と保険が支払う金額の差額の請求書が残る可能性があります。これは「残高請求」と呼ばれます。

幸いなことに、サプライズなし法は2022年に施行され、人々を保護します。これらのタイプの驚きの請求書のほとんどから。 「この法律は、消費者が緊急事態で、またはネットワーク内の施設にいる間にネットワーク外のプロバイダーからケアを受けた場合に、ネットワーク外の料金のフックにとどまることはもうないことを意味します」とノリスは言いました。

過剰なアウトオブについて何ができますか-ネットワーク料金？

ネットワーク内の施設を訪問し、無意識のうちにノリス氏は、ネットワーク外のプロバイダー、または緊急事態でネットワーク外のプロバイダーを使用する必要があった場合、州の保険コミッショナーが介入してネットワーク外の費用を支援できる可能性があると述べました。

驚きの医療費に対処するための連邦規則は2022年まで発効しませんが、多くの州がこれらの状況で消費者を保護するための規則を実施しています（州の規則は、自家保険のグループ計画を含まない州規制の計画にのみ適用されます）。

州の保険規制当局が支援できず、あなたが支援できない場合より低いレートを交渉することができる、あなたは他のオプションを持っているかもしれません。経済的困難を示す可能性のある患者に提供する支援プログラムについては、施設またはプロバイダーに問い合わせてください。また、一般的に、または特定の病気の自己負担をカバーするのに役立つ支援プログラムについて質問してください。処方薬の費用について支援が必要な場合は、州のコミッショナーのオフィスを通じて州の医薬品支援プログラムの資格を得ることができる場合があります。

よくある質問（FAQ）