契約上の調整は、被保険者が保険会社と契約したプロバイダーのネットワークを含む個人またはグループの健康プランの対象となる場合に、健康保険で一般的に使用されるフレーズです。契約上の調整により、通常、サービス料の額が減り、請求に対する未払い額が減ります。
21世紀初頭には、健康維持機構や優先プロバイダー組織計画などの保険ネットワークがますます一般的になっています。多くの人々は、これらの保険ネットワークの一部であるグループプランによってカバーされています。ネットワークは、保険プロセスの3つの当事者、つまり保険会社、被保険者、プロバイダーで構成されています。ネットワークの各参加者は、通常、確立されたプロバイダーネットワークの取り決めから恩恵を受けます。
保険会社と保険契約者が健康保険契約を締結し、保険会社が保険料と引き換えに一定の給付金の支払いを約束するのと同様に、保険会社とプロバイダーも契約上の取り決めを持っています。参加している医療提供者は通常、特定のサービスについて契約上合意された料金と引き換えに保険ネットワークの一部になることに同意します。参加するプロバイダーは、メンバーへのより広いアクセスはサービスの契約料金の価値があると信じています。
多くの医療ネットワークでは、メンバーの保険契約者は請求プロセスに直接関与していません。メンバーが自分のヘルスケアプランの対象となるサービスを受けた場合、プロバイダーは通常、保険会社に請求し、プロバイダーが支払う必要のある自己負担および/または共同保険のみを請求します。プロバイダーは通常、サービスのプロバイダーの標準料金の請求書を提出します。サービスが保険契約の対象であると仮定すると、保険会社は合意されたサービス料金で請求を処理します。プロバイダーの請求額と契約レートの間の減額は割引され、契約調整と呼ばれます。
一般に、契約上の調整は、プロバイダーとの契約に基づいてプロバイダーの料金が減額される金額を単に示します。一部のプロバイダーは、特定の保険ネットワークへの参加を避けて、独自の料金を請求できるようにすることを好みます。これは通常、メンバーがネットワークプロバイダーに行くように経済的に動機付けるために保険ネットワークが確立されるため、患者市場の縮小を意味します。ネットワークプロバイダーは、契約上の調整額を患者に請求するべきではなく、契約の控除額、自己負担額、共同保険、およびカバーされていないサービス額についてのみ請求する必要があります。